Tracé 7.11 : Fibrillation auriculaire et voie accessoire

Des épisodes de fibrillation auriculaire sont rapportés chez environ un tiers des patients atteints du syndrome de Wolff-Parkinson-White. L’incidence du flutter et des tachycardies auriculaires ne semble en revanche pas accrue. Différents mécanismes impliqués dans la genèse de ces épisodes ont été suggérés : 1) certaines tachycardies réciproques par réentrée dégénèrent spontanément en fibrillation auriculaire. Sur le plan clinique, le patient ressent d’abord une tachycardie régulière et bien tolérée qui devient ensuite irrégulière et souvent mal tolérée. Lors d’un épisode de tachycardie antidromique ou orthodromique, les oreillettes sont activées rapidement et de manière rétrograde, ce qui peut favoriser l’apparition d’une fibrillation auriculaire. L’incidence de la fibrillation auriculaire diminue considérablement après une ablation efficace de la voie accessoire. Ce mécanisme ne peut pas être le seul impliqué dans la genèse des arythmies dans la mesure où certains patients présentent des épisodes de fibrillation sans avoir jamais présenté auparavant de tachycardies réciproques ; 2) il semble que la présence d’une voie accessoire entraîne des modifications de l’architecture auriculaire et une augmentation de la vulnérabilité auriculaire. Les études électrophysiologiques mettent en évidence un substrat auriculaire propice à l’arythmie, avec la mise en évidence d’électrogrammes endocavitaires auriculaires fractionnés et de durée prolongée, de périodes réfractaires auriculaires modifiées et d’un délai de conduction interauriculaire accru.

L’existence d’une fibrillation auriculaire rapidement conduite par la voie accessoire constitue le facteur pronostique déterminant chez les patients présentant une voie accessoire. Ce type d’épisode se traduit souvent cliniquement par une lipothymie, une syncope ou une mort subite. Une voie accessoire est considérée comme maligne lorsque sa période réfractaire antérograde est très courte, exposant ainsi le patient à un rythme ventriculaire potentiellement très rapide. Il convient de noter que la période réfractaire peut varier en fonction de l’altération hémodynamique ou d’une modification de l’état catécholergique.

Sur l’électrocardiogramme, un épisode de fibrillation auriculaire par voie accessoire se traduit par un rythme ventriculaire irrégulier caractérisé par l’alternance de complexes QRS très élargis (pré-excitation majeure, aspect de super-Wolff), de QRS fins (conduction nodale exclusive) et de QRS intermédiaires (fusion). La succession de cycles plus ou moins pré-excités, avec d’importantes variations d’un cycle à l’autre au niveau de la partie initiale du QRS, donne un aspect électrocardiographique “ en accordéon ”. L’axe du QRS reste inchangé, ce qui permet de distinguer cet aspect de celui d’une tachycardie ventriculaire polymorphe de type torsade de pointes.

Ce patient a subi une ablation par radiofréquence de sa voie accessoire, l’indication semblant incontestable dans ce contexte.