Des épisodes de fibrillation auriculaire sont rapportés chez environ un tiers des patients atteints du syndrome de Wolff-Parkinson-White. En revanche, l’incidence du flutter auriculaire et de la tachycardie ne semble pas être accrue. Divers mécanismes impliqués dans la genèse de ces épisodes ont été avancés : 1) certaines tachycardies réciproques (par réentrée) dégénèrent spontanément en fibrillation auriculaire. Sur le plan clinique, le patient ressent initialement une tachycardie régulière et bien soutenue qui devient irrégulière et souvent mal soutenue. Au cours d’un épisode de tachycardie antidromique ou orthodromique, les oreillettes sont activées de manière rapide et rétrograde, ce qui augmente le risque d’apparition d’une fibrillation auriculaire. L’incidence de la fibrillation auriculaire diminue considérablement après une ablation efficace de la voie accessoire. Ce mécanisme n’est peut-être pas le seul impliqué dans la genèse des arythmies, car certains patients présentent des épisodes de fibrillation auriculaire sans avoir jamais présenté auparavant de tachycardies réciproques ; 2) il semblerait que la présence d’une voie accessoire induise des modifications de l’architecture auriculaire et une augmentation de la vulnérabilité auriculaire. Des études électrophysiologiques ont mis en évidence un substrat auriculaire propice à l’arythmie, avec des électrogrammes endocardiques auriculaires fractionnés de durée prolongée, des périodes réfractaires auriculaires altérées et un allongement du temps de conduction interauriculaire.
La présence d’une fibrillation auriculaire se propageant rapidement par la voie accessoire constitue l’élément pronostique déterminant chez les patients présentant une voie accessoire. Ce type d’épisode se traduit cliniquement par une lipothymie, une syncope ou une mort subite. Une voie accessoire est considérée comme maligne lorsque sa période réfractaire antérograde est très courte, exposant ainsi le patient à un rythme ventriculaire potentiellement très rapide. Il convient de noter que la période réfractaire peut varier en fonction de l'altération hémodynamique ou d'une modification de l'état catécholaminergique.
Sur l'électrocardiogramme, un épisode de fibrillation auriculaire dû à une voie accessoire se traduit par un rythme ventriculaire irrégulier, caractérisé par une alternance de complexes QRS très larges (pré-excitation majeure), de complexes QRS étroits (conduction nodale exclusive) et de complexes QRS intermédiaires (fusion). La succession de cycles plus ou moins pré-excités, avec des variations significatives d’un cycle à l’autre de la partie initiale du complexe QRS, donne lieu à un tracé électrocardiographique “ en accordéon ”. L’axe du complexe QRS ne change pas, ce qui permet de différencier ce tracé de celui d’une tachycardie ventriculaire polymorphe de type « torsade de pointes ».
Ce patient a subi une ablation par radiofréquence de sa voie accessoire, l'indication semblant incontestable dans ce contexte.
Description du tracé
Ce patient a subi un choc électrique sous sédation brève ; rythme sinusal avec un profil de pré-excitation latérale gauche (intervalle PR court, onde delta) ;
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