Ce jeune patient présente une voie accessoire avec une conduction antérograde intermittente. La conduction dans une voie accessoire fonctionne selon le principe du « tout ou rien » : soit le faisceau est en période réfractaire, soit il ne l’est pas, et l’impulsion est transmise ou non aux ventricules. La période réfractaire antérograde de cette voie est longue ; une activité auriculaire lente est donc nécessaire pour que la pré-excitation devienne visible. À une fréquence cardiaque plus élevée, l’électrocardiogramme est normal (bloc de phase 3). Ce type de voie accessoire est considéré comme bénin, car une longue période réfractaire protège le patient du risque de mort subite secondaire à une fibrillation auriculaire rapide conduite par cette voie. En revanche, ce profil particulier est associé à une période réfractaire rétrograde courte de la voie, et ce patient présentait une tachycardie par réentrée orthodromique (bonne conduction rétrograde) accompagnée d’une symptomatologie invalidante. Compte tenu de la fréquence des crises (tachycardies quotidiennes), le patient a subi une ablation d’une voie antéro-septale.
Commentaire
Une conduction antérograde est parfois présente mais difficile à visualiser (phénomène de Kent masqué). Dans le cas d’une voie latérale gauche, le temps nécessaire à l’impulsion pour se propager du nœud sinusal à l’oreillette gauche est plus long que le temps de transit vers la voie nodo-hissienne, ce qui explique la présence d’une onde delta minime. L’absence d’onde q septale dans les dérivations V5-V6 doit faire penser à une voie accessoire chez un patient présentant des palpitations. Si la présence d’une voie accessoire cachée (absence de conduction antérograde) n’expose pas le patient au risque de mort subite due à une fibrillation auriculaire rapide, ce n’est pas le cas d’une voie accessoire dissimulée ; en effet, la difficulté à visualiser la voie accessoire est due à une distance importante entre le nœud sinusal et la voie, et non à une longue période réfractaire.
Description du tracé
Ce jeune patient a subi une ablation d'une voie accessoire postéro-septale gauche ; l'intervalle PR s'est normalisé, avec disparition de l'onde delta (ralentissement plus marqué au début du complexe QRS) et apparition d'une onde q septale physiologique en V5-V6 ; on observe un profil de repolarisation précoce qui pourrait éventuellement se normaliser à long terme après l'ablation ;
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