Tracé 6.2 : Tachycardie sinusale

Ce patient présente une tachycardie sinusale, définie par une fréquence sinusale au repos supérieure à 100 bpm. Le diagnostic électrocardiographique de la tachycardie sinusale est simple si la tachycardie n'est pas trop rapide, ce qui permet de bien distinguer les ondes P, les complexes QRS et les ondes T. Les ondes P sinusales précèdent et régissent l'apparition des complexes QRS. Lorsque le rythme s'accélère au-delà d'une certaine fréquence, le raccourcissement des diastoles entraîne une superposition des ondes P et des ondes T, la présence d'une encoche de l'onde T étant alors le seul signe électrocardiographique révélant une activité auriculaire. Il peut donc s’avérer difficile de détecter les caractéristiques suggérant une origine sinusale de l’activité auriculaire (positive dans les dérivations I, II, V5, V6 et négative dans aVR). Le profil d’évolution de la fréquence cardiaque (si le patient est surveillé par télémétrie) peut être très évocateur d’une tachycardie sinusale, si l’on peut détecter une accélération et une décélération progressives de la fréquence cardiaque. La fréquence dépasse rarement 180 bpm chez l’adulte. La tachycardie peut entraîner une dépression modérée du segment ST et un aplatissement de l’onde T.

Dans la plupart des cas, la tachycardie ne doit pas être considérée comme un véritable trouble du rythme cardiaque, mais plutôt comme une réponse physiologique à une augmentation des besoins métaboliques, ou comme un processus pathologique général (fièvre, anémie, avitaminose B1, hypovolémie, insuffisance cardiaque, cachexie, hyperthyroïdie, embolie pulmonaire, etc.), soit comme un stress d’origine physiologique (émotion, anxiété, douleur, etc.) ou pharmacologique (sympathomimétiques, etc.). Chez ce patient, divers facteurs peuvent expliquer la présence d’une tachycardie sinusale réactive (anémie, insuffisance rénale, décompensation cardiaque, fièvre, surinfection). Dans ce contexte, le traitement ne vise pas la tachycardie en soi, mais bien ses causes.

Dans de rares cas, la tachycardie sinusale n’est pas considérée comme adaptative et secondaire à une augmentation de la demande métabolique ou à une hyperstimulation médicamenteuse ; elle doit donc faire penser à un diagnostic de tachycardie sinusale inappropriée. Les mécanismes en cause restent mal définis. La symptomatologie est variable mais peut être très invalidante, avec des épisodes répétés de palpitations, de dyspnée, de limitation de la capacité d’effort, de lipothymie, voire de syncope. La fréquence cardiaque s’accélère rapidement lors d’un effort modéré et ralentit beaucoup plus lentement pendant la récupération. Si l’accélération de la fréquence cardiaque est essentiellement posturale, il convient d’envisager un syndrome de tachycardie orthostatique posturale (qui constitue donc une entité distincte). La tachycardie sinusale inappropriée touche principalement des patients jeunes, en majorité de sexe féminin, et survient parfois dans un contexte psychologique anxieux conduisant à un nombre important de consultations. Le pronostic à long terme de ce type de dysautonomie est favorable. Le traitement des facteurs contributifs (consommation excessive de caféine, déconditionnement dû au stress, anxiété) constitue la première étape de sa prise en charge. Parfois, face à la persistance des symptômes sur fond de tachycardie sinusale, la mise en place d’un traitement médicamenteux s’avère nécessaire. Les bêtabloquants et l’ivabradine constituent les traitements de première intention, bien que leur tolérance ne soit pas toujours optimale. La modulation par radiofréquence du nœud sinusal peut être proposée dans des circonstances très exceptionnelles face à une tachycardie réfractaire invalidante, en raison d’un taux de réussite limité et d’un risque non négligeable de complications.