Tracé 6.9 : Flutter auriculaire gauche dans un cœur structurellement normal

Description du tracé 

L'administration rapide d'une ampoule d'adénosine a été utilisée pour faciliter le diagnostic ; le ralentissement ventriculaire permet de mettre en évidence une tachycardie auriculaire régulière, à une fréquence identique à celle des ventricules sur le tracé précédent ; l'activité auriculaire est monomorphe, fragmentée et positive en V1 ; on n'observe aucun signe de flutter commun dans les dérivations inférieures ; ces éléments suggèrent le diagnostic de tachycardie auriculaire/flutter gauche ;

Commentaire

Chez un patient ne présentant aucun antécédent de maladie cardiaque, l'apparition d'un flutter d'origine auriculaire gauche est très rare. Ce phénomène est un peu plus fréquent chez les patients atteints d'une pathologie de la valve mitrale, d'hypertension, d'insuffisance cardiaque systolique ou diastolique, ou chez ceux ayant subi une chirurgie cardiaque touchant l'oreillette gauche. Une ablation pour fibrillation auriculaire peut également être compliquée par l’apparition de ce type d’arythmie. En effet, l’ablation peut être étendue dans la cavité auriculaire, avec l’apparition de lignes de bloc et une défragmentation favorisant la formation de circuits de réentrée en cas de lignes de bloc incomplètes ; ces circuits peuvent se situer autour des veines pulmonaires, au niveau du septum ou autour de la valve mitrale.

Les cartographies réalisées chez des patients atteints de ce type d'arythmie ont mis en évidence la présence d'une macro-réentrée autour de zones de conduction lente situées dans l'oreillette gauche. Alors que le tracé électrocardiographique typique d’un flutter commun permet de prédire avec une grande précision le circuit de réentrée dans l’oreillette droite ainsi que sa nature dépendante de l’isthme, la nature bien plus complexe et les différentes possibilités de localisation du flutter gauche ne permettent pas une localisation électrocardiographique précise et nécessitent impérativement une cartographie invasive.

Les manifestations électriques observées lors d’une tachycardie auriculaire d’origine auriculaire gauche dépendent non seulement de la séquence d’activation de l’oreillette gauche, mais aussi du transit transseptal et de l’activation de l’oreillette droite qui en résulte. Le tracé électrocardiographique “ typique ” du flutter auriculaire gauche est donc difficile à définir dans la mesure où plusieurs circuits sont possibles, bien qu’il existe généralement quatre caractéristiques relativement spécifiques : 1) l’activité auriculaire est rapide, ectopique, régulière et monomorphe ; 2) l’onde de dépolarisation auriculaire en V1 est le plus souvent positive, de forte amplitude, comme sur ce tracé, mais peut être plus courte, voire isoélectrique ; 3) une onde auriculaire positive en V1 peut correspondre à un flutter commun, ce qui en fait un signe très peu spécifique. La troisième caractéristique importante pour diagnostiquer ce type d’arythmie est l’absence du tracé caractéristique du flutter auriculaire droit commun (aspect en dents de scie dans les dérivations inférieures) ; 4) un circuit de réentrée, contrairement à un foyer, devrait par définition générer une activité électrique continue. Le fait qu’il y ait fréquemment un retour à la ligne isoélectrique entre chaque activité électrique auriculaire ne suggère toutefois pas un mécanisme focal de l’arythmie et ne remet pas en cause le diagnostic de tachycardie auriculaire par réentrée, le circuit générant parfois des signaux d’amplitudes très faibles et non identifiables sur le tracé.

Lorsque le circuit est situé dans la paroi latérale de l'oreillette gauche, la dépolarisation auriculaire est généralement négative dans les dérivations I et aVL. La polarité dans les dérivations inférieures dépend de la localisation du circuit dans le plan vertical.