Tracé 6.9 : Flutter gauche sur un cœur sain

Description du tracé

Ce tracé montre une tachycardie régulière à 170 bpm ; les QRS sont fins, ce qui permet d’écarter le diagnostic de tachycardie ventriculaire ; on note une alternance entre deux morphologies de QRS fins (axes identiques mais amplitudes différentes) ; l’activité auriculaire est difficile à identifier, ce qui complique la différenciation entre une tachycardie auriculaire et une tachycardie jonctionnelle (réentrée intranodale ou réentrée sur voie accessoire) ;

Description du tracé

Pour faciliter le diagnostic, une ampoule d’adénosine est administrée en injection rapide

Commentaires

Chez un patient sans antécédents ni cardiopathie, l’apparition d’un flutter provenant de l’oreillette gauche est très rare. Elle est un peu plus fréquente chez les patients présentant une valvulopathie mitrale, une hypertension, une insuffisance cardiaque systolique ou diastolique, ou chez ceux ayant subi une chirurgie cardiaque impliquant l’oreillette gauche. Une ablation de la fibrillation auriculaire peut également entraîner l’apparition de ce type d’arythmie. En effet, l’ablation peut être étendue dans la cavité auriculaire, avec la création de lignes de blocs et une défragmentation favorisant l’apparition de circuits de réentrée lorsque les lignes sont incomplètes ; ces circuits peuvent se situer autour des veines pulmonaires, au niveau du septum ou contourner la valve mitrale.

Les cartographies réalisées chez les patients ayant présenté ce type d’arythmie ont mis en évidence l’existence d’une macro-réentrée autour de zones à conduction lente situées dans l’oreillette gauche. Si l’aspect électrocardiographique typique du flutter commun permet de prédire de manière très précise le circuit de réentrée dans l’oreillette droite et son caractère isthmo-dépendant, la nature beaucoup plus complexe et les différentes possibilités de localisation du flutter gauche ne permettent pas une localisation électrocardiographique précise, la cartographie invasive s’avérant indispensable.

Les manifestations électriques lors d’une tachycardie auriculaire provenant de l’oreillette gauche dépendent non seulement de la séquence d’activation auriculaire gauche, mais également du passage transseptal et de l’activation auriculaire droite qui en résulte. L’aspect électrocardiographique “ typique ” du flutter auriculaire gauche est donc difficile à définir dans la mesure où plusieurs circuits sont possibles, mais on retrouve généralement quatre caractéristiques plus ou moins spécifiques : 1) l’activité auriculaire est rapide, ectopique, régulière et monomorphe ; 2) l’onde de dépolarisation auriculaire en V1 est le plus souvent positive. Elle peut être bien amplifiée, comme sur ce tracé, mais peut être moins ample, voire isoélectrique ; 3) une onde auriculaire positive en V1 peut correspondre à un flutter commun ; il s’agit donc d’un signe très peu spécifique. La troisième caractéristique importante pour diagnostiquer ce type d’arythmie est justement l’absence de l’aspect caractéristique du flutter auriculaire droit commun (aspect en dents de scie dans les dérivations inférieures) ; 4) un circuit de réentrée, contrairement à un foyer, devrait générer une activité électrique continue. Le fait que l’on observe fréquemment un retour à la ligne isoélectrique entre chaque activité électrique auriculaire ne suggère toutefois pas un mécanisme focal à l’origine de l’arythmie et ne remet pas en cause le diagnostic de tachycardie auriculaire par réentrée, le circuit générant parfois des signaux de très faible amplitude non identifiables sur le tracé.

Lorsque le circuit se situe dans la paroi latérale de l’oreillette gauche, la dépolarisation auriculaire est généralement négative dans les dérivations DI et aVL. La polarité dans les dérivations inférieures dépend de la localisation du circuit dans le plan vertical.