Une tachycardie à QRS large chez un patient bénéficiant d’un traitement par antiarythmique de classe Ic doit faire évoquer le diagnostic de flutter 1/1. L’aspect électrique de ce trouble du rythme est difficile à différencier de celui d’une tachycardie ventriculaire avec des QRS très larges, de morphologie atypique avec une activité atriale souvent difficile à identifier. Les propriétés électrophysiologiques du nœud auriculo-ventriculaire (conduction décrémentielle) permettent normalement de filtrer l’activation atriale rapide observée lors d’un flutter commun avec apparition d’un bloc de conduction atrio- ventriculaire protecteur (2/1, 3/1 …). Chez certains patients toutefois, une conduction 1/1 aux ventricules des influx atriaux peut engendrer la survenue d’une syncope, d’un collapsus ou d’une mort subite et constitue une urgence vitale.

Les antiarythmiques de la classe 1C sont fréquemment utilisés dans le traitement de la fibrillation auriculaire, leur administration n’étant pas sans risque. En effet, un flutter à conduction 1/1 peut survenir en l’absence de tout traitement médical mais survient préférentiellement chez les patients traités par flécaïnide, propafénone ou plus rarement aujourd’hui par quinidine (concept de flutter quinidinique). Le flécaïnide ou la propafénone allongent significativement les vitesses de conduction du tissu atrial et ralentissent donc la cadence atriale du flutter. En parallèle, les effets sur la prolongation des périodes réfractaires du nœud auriculo-ventriculaire sont nulles ou modestes. Il peut même exister un effet vagolytique du flécaïnide favorisant une amélioration de la conduction auriculo-ventriculaire. En conséquence, l’allongement du cycle de réentrée atriale, le ralentissement de la fréquence atriale du flutter sans effet dépressif sur la conduction atrioventriculaire peuvent faciliter la conduction au niveau ventriculaire de chaque impulsion atriale (1/1). La réalisation d’un effort (qui s’accompagne d’une réduction de la période réfractaire nodale) peut également en favoriser la survenue. Les patients avec PR court (traduisant une bonne conduction auriculo-ventriculaire intrinsèque) sont les patients les plus à risque.

Le diagnostic électrocardiographique est parfois très difficile mais doit être évoqué chez tous les patients bénéficiant d’un traitement par antiarythmique de la classe Ic devant une tachycardie à QRS fins ou à QRS larges. L’activité ventriculaire rapide masque l’activation atriale caractéristique du flutter commun. La réalisation de manœuvres vagales permet parfois de bloquer la conduction atrio-ventriculaire et de mettre en évidence l’aspect en dents de scie caractéristique. Les QRS peuvent être élargis durant la tachycardie rendant difficile le diagnostic différentiel avec une tachycardie ventriculaire. Chez les patients sous traitement par antiarythmique de la classe Ic, la largeur du QRS dépend de la fréquence cardiaque. En effet, l’intensité du blocage des canaux sodiques provoqué par ces médicaments est proportionnelle à l’accroissement de la fréquence. Pour une fréquence basse, le blocage est modéré et les QRS sont fins. En revanche, pour des fréquences ventriculaires dépassant 200 bpm, il n’est pas rare d’observer des QRS extrêmement larges et de morphologie “atypique”. La prise de ce type de médicaments modifie donc complètement l’analyse du tracé d’une tachycardie avec impossibilité d’utiliser les critères habituels concernant l’aspect du QRS pour différencier tachycardies ventriculaires et tachycardies supra-ventriculaires.

Ce type de tachycardie constitue une urgence vitale devant le risque que l’arythmie dégénère en fibrillation ventriculaire. Une instabilité hémodynamique peut justifier de la réalisation d’une cardioversion en urgence sous brève sédation pour permettre de rétablir le rythme sinusal. Si l’arythmie est bien supportée, un traitement par bétabloquant d’action rapide peut être proposé pour ralentir la conduction atrio- ventriculaire. Ce type de complications illustre les limites et les risques associés à la prise d’un traitement antiarythmique de classe Ic en monothérapie et est en faveur de l’association systématique avec un traitement à effet dromotropique négatif, permettant de ralentir la conduction atrioventriculaire (bétabloquants, inhibiteurs calciques). Certains cas d’inefficacité de cette prise conjointe (Ic + bétabloquant) ont toutefois été décrits possiblement en rapport avec un dosage insuffisant.

Après l’infusion intraveineuse d’une ampoule de bétabloquant; la fréquence ventriculaire s’est ralentie, les QRS se sont affinés (hémibloc antérieur gauche); l’existence de diastoles longues (conduction 2/1 ou 3/1) permet de mettre en évidence un aspect caractéristique de flutter atrial commun; le premier tracé correspondait donc à un flutter atrial conduit en 1/1 avec élargissement fréquence-dépendant de la durée du QRS sous flécaïnide (la fréquence ventriculaire sur le premier tracé est identique à la fréquence atriale du flutter);