Tracé 6.5 : Flutter commun

Le flutter auriculaire commun correspond à une tachycardie liée à une macro-réentrée de l’oreillette droite. Même si son incidence est environ 10 fois inférieure à celle de la fibrillation auriculaire, l’apparition d’un flutter auriculaire est relativement fréquente, surtout chez les patients obèses ou chez ceux présentant une cardiopathie touchant l’oreillette droite (communication interauriculaire, maladie d’Ebstein, cœur pulmonaire chronique, incision chirurgicale de l’oreillette droite…). Il convient de noter que la fibrillation auriculaire et le flutter peuvent coexister ou se succéder chez un même patient. L’ablation de l’isthme cavo-tricuspidien constituant un traitement radical et efficace dans la majorité des cas, il est important d’en connaître les mécanismes physiopathologiques et les principales caractéristiques électrocardiographiques permettant d’établir le diagnostic. La majorité des flutters auriculaires survenant sur un cœur sain non cicatrisé correspondent à des macro-réentrées de l’oreillette droite dépendantes de l’isthme cavo-tricuspidien avec une rotation antihoraire. Le circuit de réentrée est confiné à l’oreillette droite, avec un front de dépolarisation descendant dans la paroi latérale et ascendant au niveau du septum. Le circuit est délimité en avant par la valve tricuspide et en arrière par un certain nombre d’obstacles anatomiques (orifice de la veine cave supérieure et de la veine cave inférieure, anneau d’Eustachi) et par des barrières anatomico-fonctionnelles (crista terminalis, région du sinus veineux). L’activation remonte le long du septum interauriculaire dans sa partie antérieure, se réfléchit sur le toit de l’oreillette puis descend le long de sa paroi antéro-latérale en avant de la crista terminalis, pour rejoindre la partie inférieure du septum en passant par un isthme à conduction lente délimité par l’anneau tricuspide en avant et l’ostium de la veine cave inférieure en arrière.

Le tracé du circuit étant remarquablement reproductible d’un patient à l’autre, certaines caractéristiques électrocardiographiques sont systématiquement observées, ce qui rend souvent le diagnostic évident dès lors que l’activité auriculaire est visible. L’analyse de la morphologie des ondes de flutter peut être facilitée par la réalisation d’un massage sino-carotidien qui ne modifie pas le cycle auriculaire mais ralentit la conduction et supprime la superposition des ventriculogrammes. Le diagnostic de flutter sera donc posé en cas de mise en évidence d’ondes de flutter remarquablement uniformes présentant les caractéristiques suivantes :
• La fréquence auriculaire se situe généralement entre 250 et 300 bpm. Il existe toutefois une certaine corrélation entre le degré de dilatation de l’oreillette droite et le cycle du flutter, ce dernier étant d’autant plus long (cadence auriculaire moins rapide) que l’oreillette est dilatée. De même, les médicaments antiarythmiques peuvent allonger le cycle et modifier la morphologie des ondes de flutter. À l’inverse, la fréquence auriculaire peut être plus élevée et atteindre 350 à 400 bpm chez le nouveau-né et le nourrisson.
• Dérivations inférieures (DII, DIII, aVF) : on observe dans ces dérivations l’aspect typique en dents de scie ou en toit d’usine ; les ondes f se présentent sous la forme d’accidents biphasés avec une phase négative prédominante (plus haute en amplitude et plus large), suivie d’une phase positive plus réduite dont la pente ascendante est plus abrupte que celle de la phase descendante, sans jamais revenir à la ligne isoélectrique. Un aspect de plateau peut être observé durant la phase descendante.
• Dérivations D1 et aVL : ces dérivations sont orientées perpendiculairement au vecteur d’activation du flutter et n’enregistrent que des oscillations de faible amplitude ; l’activité auriculaire y est donc peu amplifiée.
• Dérivations précordiales droites (V1) : on observe fréquemment une dépolarisation auriculaire à deux composantes, caractérisée par une activité initialement isoélectrique suivie d’une onde positive prédominante au sommet pointu.
• Dérivations précordiales gauches (V6) : la composante positive observée en V1 s'inverse dans les dérivations précordiales ; en V6, l'activation électrique est généralement négative et de faible amplitude.
• La réponse ventriculaire la plus fréquente est de type 2/1 et la constatation d’une tachycardie à 150 bpm doit faire penser d’emblée à un flutter auriculaire. La conduction auriculo-ventriculaire peut être altérée, avec un aspect 3/1, 4/1, voire un bloc auriculo-ventriculaire complet. L’un des tracés suivants illustre le cas où, au contraire, la conduction est améliorée, avec un rapport 1/1. Parfois, la conduction est variable. On observe alors une fréquence ventriculaire apparemment irrégulière. L’examen des cycles RR permet toutefois de mettre en évidence des séquences répétitives présentant un aspect caractéristique de Wenckebach alterné.