Le flutter atrial commun correspond à une tachycardie en rapport avec une macro-réentrée de l’oreillette droite. Même si son incidence est environ 10 fois moindre que celle de la fibrillation auriculaire, la survenue d’un flutter atrial est relativement fréquente surtout chez les patients obèses ou chez les patients présentant une cardiopathie touchant l’oreillette droite (communication inter-atriale, maladie d’Ebstein, cœur pulmonaire chronique, incision chirurgicale de l’oreillette droite …). Il est à noter que fibrillation atriale et flutter peuvent coexister ou se succéder chez un même patient. L’ablation de l’isthme cavo-tricuspide permettant un traitement radical et efficace dans une majorité des cas, il est important d’en connaitre les mécanismes physiopathologiques et les principales caractéristiques électrocardiographiques permettant de poser le diagnostic. La majorité des flutters atriaux survenant sur cœur sain non cicatriciel correspondent à des macro-réentrées de l’oreillette droite dépendantes de l’isthme cavo-tricuspidien avec une rotation antihoraire. Le circuit de réentrée est confiné à l’oreillette droite avec un front de dépolarisation descendant dans la paroi latérale et ascendant au niveau du septum. Le circuit est délimité en antérieur par la valve tricuspide et en postérieur par un certain nombre d’obstacles anatomiques (orifice de la veine cave supérieure et de la veine cave inférieure, anneau d’Eustachi) et par des barrières anatomico-fonctionnelles (crista terminalis, région du sinus venosus). L’activation remonte le long du septum inter-atrial dans sa partie antérieure, se réfléchit sur le toit de l’oreillette puis descend le long de sa paroi antéro-latérale en avant de la crista terminalis, pour rejoindre la partie basse du septum en passant par un isthme à conduction lente délimité par l’anneau tricuspide en avant et l’ostium de la veine cave inférieure en arrière.
Le trajet du circuit étant remarquablement reproductible d’un patient à l’autre, certaines caractéristiques électrocardiographiques sont retrouvées systématiquement rendant souvent le diagnostic évident pour peu que l’activité atriale soit visible. L’analyse de la morphologie des ondes de flutter peut être favorisée par la réalisation d’un massage sino-carotidien qui ne modifie pas le cycle atrial mais ralentit la conduction et supprime la superposition des ventriculogrammes. Le diagnostic de flutter sera donc posé devant la mise en évidence d’ondes de flutter remarquablement uniformes présentant les caractéristiques suivantes : • La fréquence atriale est habituellement comprise entre 250 et 300 bpm. Il existe toutefois une certaine corrélation entre le degré de dilatation de l’oreillette droite et le cycle du flutter, le cycle étant d’autant plus long (cadence atriale moins rapide) que l’oreillette est dilatée. De même, les médicaments anti-arythmiques peuvent allonger le cycle et modifier la morphologie des ondes de flutter. A l’opposé, la fréquence atriale peut être plus rapide et atteindre 350 à 400 bpm en période néo-natale et chez le nourrisson.
• Dérivations inférieures (DII, DIII, aVF) : on retrouve dans ces dérivations l’aspect typique en dents de scie, en toit d’usine ; les ondes f apparaissent sous l’aspect d’accidents diphasiques avec une négativité prédominante (plus voltée et plus large) suivie d’une positivité plus réduite avec une pente ascendante plus abrupte que la phase descendante sans jamais de retour à la ligne isoélectrique. Un aspect de plateau peut être observé durant la phase descendante.
• Dérivations D1 et aVL : ces dérivations sont orientées perpendiculairement au vecteur d’activation du flutter et n’inscrivent que des accidents de faible amplitude; l’activité atriale y est donc peu voltée.
• Dérivations précordiales droites (V1) : il est fréquent d’observer une dépolarisation atriale à 2 composantes avec une activité initialement isoélectrique suivie d’une onde positive prédominante à sommet pointu.
• Dérivations précordiales gauche (V6): la composante positive observée en V1 s’inverse avec les dérivations précordiales et en V6 l’activation électrique est habituellement négative et de faible amplitude.
• La réponse ventriculaire la plus fréquente est de type 2/1 et la constatation d’une tachycardie à 150 bpm doit faire évoquer de principe un flutter atrial. La conduction atrioventriculaire peut être altérée avec un aspect 3/1, 4/1 ou même un aspect de bloc auriculo-ventriculaire complet. Un des tracés suivants illustre le cas où au contraire la conduction est améliorée avec un rapport 1/1. Parfois la conduction est variable. On observe alors une fréquence ventriculaire apparemment irrégulière. L’examen des cycles RR permet toutefois de retrouver des séquences répétitives avec un aspect caractéristique de Wenckebach alterné.
