Tracé 6.3 : Fibrillation auriculaire

La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme le plus fréquemment observé dans la pratique cardiologique quotidienne ; elle correspond à une désorganisation complète de l’activité électrique des oreillettes, entraînant la perte de la systole auriculaire.

Lors d’un épisode de fibrillation auriculaire, l’électrocardiogramme présente généralement : 1) une activité auriculaire rapide (entre 350 et 600 bpm), irrégulière et anarchique ; les ondes auriculaires sont difficilement analysables et produisent des ondulations continues et permanentes de la ligne de base ; 2) les complexes QRS sont le plus souvent fins, irréguliers (d’où l’appellation d’arythmie complète par fibrillation auriculaire) avec une fréquence accrue, supérieure à 100 bpm mais bien inférieure à la fréquence auriculaire. Les cycles RR sont de durée inégale et ne semblent obéir à aucune règle ni périodicité. Cette irrégularité, très évocatrice du diagnostic de fibrillation auriculaire, est due au bombardement incessant du nœud auriculo-ventriculaire par les influx auriculaires.

On observe un certain nombre de différences dans le tracé électrocardiographique en fonction des caractéristiques des patients. L’activité auriculaire peut présenter une amplitude variable. Elle est généralement bien amplifiée chez les patients atteints de valvulopathie mitrale, de cardiopathie congénitale ou présentant une hypertrophie de la paroi (FA à large maille). L’amplitude est en moyenne plus importante dans les dérivations proches de l’oreillette droite (dérivations précordiales droites, V1-V3). À l’inverse, l’activité auriculaire peut parfois être très difficile à distinguer en raison d’une amplitude très réduite (FA à petites mailles), le diagnostic étant alors suggéré par des signes indirects : absence d’ondes P sinusales et irrégularité ventriculaire. Cela traduit souvent l’existence d’une FA permanente de longue date. Le terme de “ fibrillo-flutter ” est impropre et est utilisé à tort face à une activité auriculaire ondulée et paraissant “ relativement organisée ” (le plus souvent en V1). Par définition, l’aspect de flutter correspond à une activité parfaitement régulière, une activité auriculaire « légèrement irrégulière » devant conduire au diagnostic de fibrillation auriculaire.

La fréquence ventriculaire peut être régulière et lente en cas de trouble de la conduction auriculo-ventriculaire associé ; on parle alors de bradyarythmie. Lorsque le rythme ventriculaire est parfaitement régulier, cela suggère l’existence d’un bloc auriculo-ventriculaire complet avec échappement, le plus souvent jonctionnel. À l’inverse, lorsque la conduction est excellente, les ventricules peuvent présenter une fréquence très élevée (> 170 bpm) avec souvent un rythme relativement régulier. La fréquence ventriculaire peut être très élevée (> 250 bpm) et mettre en jeu le pronostic vital, lorsque le filtre nodal ne fonctionne pas chez un patient présentant une voie accessoire très perméable.

Compte tenu de l’origine supraventriculaire de l’arythmie, la morphologie des complexes QRS est généralement identique à celle des complexes QRS en rythme sinusal. Les complexes QRS sont donc généralement étroits. L’apparition de complexes QRS larges peut se produire dans trois cas : 1) chez un patient présentant un bloc de branche lésionnel ; 2) un élargissement intermittent du QRS peut correspondre à une aberration de conduction survenant à la suite d’intervalles RR très courts ; 3) chez les patients présentant une pré-excitation ventriculaire.

L'électrocardiogramme réalisé après le retour au rythme sinusal montre, chez ce patient, la présence d'une extrasystole auriculaire très précoce dans l'onde T, qui constitue souvent le facteur déclencheur d'un épisode d'arythmie auriculaire.