Tracé 6.2 : Tachycardie sinusale

Cette patiente présente une tachycardie sinusale, qui se définit par une fréquence sinusale au repos supérieure à 100 bpm. Le diagnostic électrocardiographique de la tachycardie sinusale est aisé si la tachycardie n’est pas trop rapide, ce qui permet de bien différencier les ondes P, les complexes QRS et les ondes T. Les ondes P sinusales précèdent et commandent l’apparition des complexes QRS. Lorsque le rythme s’accélère au-delà d’une certaine fréquence, le raccourcissement des diastoles entraîne une superposition des ondes P et des ondes T, la présence d’un crochet sur l’onde T étant le seul signe révélateur de l’activité auriculaire. Il peut alors s’avérer difficile de repérer les caractéristiques suggérant une origine sinusale de l’activité auriculaire (positive en DI, DII, V5, V6 et négative en aVR). Le profil d’évolution de la fréquence cardiaque (si le patient est sous télémétrie) peut être très évocateur d’une tachycardie sinusale, si l’on peut mettre en évidence une accélération et une décélération progressives de la fréquence. La fréquence dépasse rarement 180 bpm chez l’adulte. La tachycardie peut entraîner un sous-décalage modéré du segment ST et un aplatissement des ondes T.

Dans la plupart des cas, la tachycardie ne doit pas être considérée comme un véritable trouble du rythme cardiaque, mais comme une réponse physiologique adaptée à un besoin métabolique accru ou à un processus pathologique général (fièvre, anémie, avitaminose B1, hypovolémie, insuffisance cardiaque, cachexie, hyperthyroïdie, embolie pulmonaire…), un stress physiologique (émotion, anxiété, douleur…) ou pharmacologique (sympathomimétique…). Chez cette patiente, différents facteurs peuvent expliquer la présence d’une tachycardie sinusale réactionnelle (anémie, insuffisance rénale, décompensation cardiaque, fièvre, surinfection). Dans ce contexte, le traitement ne vise pas la tachycardie elle-même, mais ses causes.

Dans de rares cas, la tachycardie sinusale n’est pas considérée comme adaptative et secondaire à une demande métabolique accrue ou à une hyperstimulation médicamenteuse ; il faut alors envisager le diagnostic de tachycardie sinusale inappropriée. Les mécanismes en cause sont encore mal définis. La symptomatologie est variable mais peut être très invalidante, avec l’apparition répétée de palpitations, de dyspnée, d’une limitation de la capacité d’effort, de lipothymie, voire de syncope. La fréquence s’accélère rapidement lors d’efforts modestes et redescend beaucoup plus lentement pendant la récupération. Si l’accélération de la fréquence cardiaque est essentiellement posturale, il convient de rechercher un syndrome de tachycardie orthostatique posturale, qui constitue une entité différente. La tachycardie sinusale inappropriée touche principalement des patients jeunes, plutôt de sexe féminin, parfois dans un contexte psychologique anxieux, ce qui entraîne un nombre important de consultations. Le pronostic à long terme de ce type de dysautonomie est favorable. Le traitement des facteurs favorisants (consommation excessive de caféine, déconditionnement à l’effort, anxiété) constitue la première étape de la prise en charge. Parfois, face à la persistance de symptômes survenant dans un contexte de tachycardie sinusale, la mise en place d’un traitement médicamenteux s’avère nécessaire. Les bêtabloquants et l’ivabradine constituent les traitements de première intention, leur tolérance n’étant toutefois pas toujours parfaite. La modulation du nœud sinusal par radiofréquence n’est proposée que de manière très exceptionnelle en cas de tachycardie réfractaire invalidante, en raison d’un taux de réussite limité et d’un risque de complications non négligeable.