La fibrillation auriculaire constitue le trouble du rythme le plus fréquemment observé dans la pratique cardiologique quotidienne et correspond à une désorganisation complète de l’activité électrique des oreillettes conduisant à la perte de la systole atriale.

Lors d’un épisode de fibrillation auriculaire, l’électrocardiogramme montre typiquement: 1) une activité atriale rapide (entre 350 et 600 bpm), irrégulière et anarchique; les ondes auriculaires sont difficilement analysables et réalisent des ondulations continues et permanentes de la ligne de base; 2) les complexes QRS sont le plus souvent fins, irréguliers (justifiant l’appellation d’arythmie complète par fibrillation auriculaire) avec une fréquence augmentée, supérieure à 100 bpm mais bien inférieure à la fréquence atriale. Les cycles RR sont de durée inégale ne paraissant obéir à aucune règle ou périodicité. Cette irrégularité très évocatrice du diagnostic de fibrillation auriculaire est secondaire au bombardement incessant du nœud auriculo-ventriculaire par les influx atriaux.

Il existe un certain nombre de différences dans l’aspect électrocardiographique en fonction des caractéristiques des patients. L’activité atriale peut être d’amplitude variable. Elle est généralement bien voltée chez les patients avec valvulopathie mitrale, cardiopathie congénitale ou avec hypertrophie de la paroi (FA à large maille). L’amplitude est en moyenne plus importante dans les dérivations proches de l’oreillette droite (précordiales droites, V1-V3). A l’inverse, l’activité atriale peut être parfois très difficile à discerner du fait d’une amplitude très réduite (FA à petites mailles), le diagnostic étant alors suggéré par des signes indirects: absence d’ondes P sinusales et irrégularité des ventricules. Cela traduit souvent l’existence d’une FA permanente ancienne. Le terme de fibrillo-flutter est impropre et est utilisé à tort devant une activité atriale voltée et paraissant “relativement organisée” (le plus souvent en V1). Par définition, l’aspect de flutter correspond à une activité parfaitement régulière, une activité atriale “légèrement irrégulière” devant conduire au diagnostic de fibrillation atriale.

La fréquence ventriculaire peut être régulière et lente si un trouble de conduction atrio-ventriculaire est associé; on parle alors de brady-arythmie. Quand le rythme ventriculaire est parfaitement régulier, cela suggère l’existence d’un bloc auriculo- ventriculaire complet avec échappement le plus souvent jonctionnel. A l’opposé, quand la conduction est excellente, les ventricules peuvent être très rapides (> 170 bpm) avec souvent un aspect relativement régulier. La fréquence ventriculaire peut être très élevée (> 250 bpm) et compromettre le pronostic vital, quand le filtre nodal n’opère pas chez un patient avec voie accessoire très perméable.

Etant donné l’origine supra-ventriculaire de l’arythmie, la morphologie des complexes QRS est généralement identique à celle des complexes QRS en rythme sinusal. Les complexes QRS sont donc généralement fins. La survenue de QRS larges peut survenir dans 3 circonstances : 1) chez un patient avec bloc de branche lésionnel 2) un élargissement intermittent du QRS peut correspondre à une aberration de conduction survenant à la suite d’intervalles RR très courts 3) chez les patients avec pré-excitation ventriculaire.

L’électrocardiogramme après retour sinusal montre chez ce patient la présence d’une extrasystole atriale très précoce dans l’onde T qui constitue fréquemment la gâchette déclenchant la survenue d’un épisode d’arythmie atriale.