Tracé 6.3 : Fibrillation auriculaire

La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquemment observé dans la pratique quotidienne de la cardiologie ; elle se caractérise par une désorganisation complète de l'activité électrique des oreillettes, entraînant la disparition de la systole auriculaire.

Lors d'un épisode de fibrillation auriculaire, l'électrocardiogramme présente généralement : 1) une activité auriculaire rapide, désorganisée et irrégulière (entre 350 et 600 bpm) ; les ondes auriculaires sont difficiles à analyser et produisent des ondulations continues et permanentes de la ligne de base ; 2) les complexes QRS sont pour la plupart étroits, irréguliers (d'où le nom d'arythmie complète due à la fibrillation auriculaire) avec une fréquence accrue > 100 bpm mais bien inférieure à la fréquence atriale. Les intervalles RR sont de durée inégale et ne semblent obéir à aucune règle ni périodicité spécifique. Cette irrégularité, très évocatrice du diagnostic de fibrillation auriculaire, est secondaire au bombardement incessant du nœud auriculo-ventriculaire par les impulsions auriculaires.

On observe toutefois un certain nombre de différences dans le tracé électrocardiographique en fonction des caractéristiques des patients. L’activité auriculaire peut présenter une amplitude variable. Elle est généralement de forte amplitude chez les patients atteints d’une pathologie de la valve mitrale, d’une cardiopathie congénitale ou présentant un épaississement de la paroi (FA grossière). L’amplitude est en moyenne plus importante dans les dérivations situées à proximité immédiate de l’oreillette droite (dérivations précordiales droites, V1-V3). À l’inverse, l’activité auriculaire peut parfois être très difficile à discerner en raison d’une amplitude très faible (FA fine), le diagnostic étant alors suggéré par des signes indirects : absence d’ondes P sinusales et irrégularité ventriculaire. Cela reflète souvent la présence d’une FA permanente de longue date. Le terme “ fibrillo-flutter ” est inapproprié et est utilisé à tort en présence d’une activité auriculaire à haute tension qui semble “ relativement organisée ” (le plus souvent en V1). Par définition, le tracé du flutter correspond à une activité parfaitement régulière ; une activité auriculaire « légèrement irrégulière » conduit donc au diagnostic de fibrillation auriculaire.

La fréquence ventriculaire peut être régulière et lente lorsqu’elle est associée à un trouble de la conduction auriculo-ventriculaire ; on parle alors de bradyarythmie. Un rythme ventriculaire parfaitement régulier suggère la présence d’un bloc auriculo-ventriculaire complet, accompagné le plus souvent d’un rythme d’échappement jonctionnel. À l'inverse, lorsque la conduction est excellente, les ventricules peuvent présenter une fréquence très élevée (> 170 bpm), souvent avec un tracé relativement régulier. La fréquence ventriculaire peut être très élevée (> 250 bpm) et mettre la vie en danger lorsque le filtre nodal ne fonctionne pas chez un patient présentant une voie accessoire très perméable.

Compte tenu de l'origine supraventriculaire de l'arythmie, la morphologie des complexes QRS est généralement identique à celle des complexes QRS observés en rythme sinusal. Les complexes QRS sont donc généralement étroits. L'apparition de complexes QRS larges peut se produire dans trois cas :

1. chez un patient présentant un bloc de branche permanent,
2. un élargissement intermittent du complexe QRS peut correspondre à une aberration de conduction survenant après des intervalles RR très courts,
3. les patients présentant une pré-excitation ventriculaire.

L'électrocardiogramme réalisé après le rétablissement du rythme sinusal chez ce patient montre la présence d'un complexe auriculaire très prématuré au niveau de l'onde T, ce qui constitue souvent le facteur déclencheur d'un épisode d'arythmie auriculaire.