Cette patiente présente une tachycardie sinusale qui se définit comme une fréquence sinusale de repos supérieure à 100 bpm. Le diagnostic électrocardiographique de tachycardie sinusale est aisé si la tachycardie n’est pas trop rapide permettant une bonne différenciation entre ondes P, complexes QRS et ondes T. Les ondes P sinusales précèdent et commandent la survenue des complexes QRS. Quand le rythme s’accélère au delà d’une certaine fréquence, le raccourcissement des diastoles entraine une superposition des ondes P et des ondes T, la présence d’un crochetage de l’onde T étant le seul signe révélateur de l’activité atriale. Retrouver les caractéristiques suggérant l’origine sinusale de l’activité atriale (positive en DI, DII, V5, V6 et négative en aVR) peut alors être difficile. Le profil d’évolution de la fréquence cardiaque (si le patient est télémétré) peut être très évocateur de tachycardie sinusale, si l’on peut mettre en évidence une accélération et une décélération progressives de la fréquence. La fréquence dépasse rarement 180 bpm chez l’adulte. La tachycardie peut entrainer un sous-décalage modéré du segment ST et un aplatissement des ondes T.

Dans une majorité de cas, la tachycardie ne doit pas être considérée comme un véritable trouble du rythme, mais comme une réponse physiologique adaptée à un besoin métabolique accru ou un processus pathologique général (fièvre, anémie, avitaminose B1, hypovolémie, insuffisance cardiaque, cachexie, hyperthyroïdie, embolie pulmonaire …), un stress physiologique (émotion, anxiété, douleur …) ou pharmacologique (sympathomimétique …). Chez cette patiente, différents facteurs peuvent expliquer l’existence d’une tachycardie sinusale réactionnelle (anémie, insuffisance rénale, décompensation cardiaque, fièvre, surinfection). Dans ce cadre, le traitement ne porte pas sur la tachycardie mais sur ses causes.

Dans de rares cas, la tachycardie sinusale n’est pas considérée comme adaptative et secondaire à une demande métabolique accrue ou à une hyperstimulation médicamenteuse et il faut alors évoquer le diagnostic de tachycardie sinusale inappropriée. Les mécanismes impliqués sont encore mal définis. La symptomatologie est variable mais peut être très invalidante avec survenue répétée de palpitations, dyspnée, limitation de la capacité d’effort, lipothymie ou même syncope. La fréquence s’accélère rapidement pour des efforts modestes et redescend beaucoup plus lentement en récupération. Si l’accélération de fréquence est essentiellement posturale, il faut rechercher un syndrome de tachycardie orthostatique posturale qui constitue une entité différente. La tachycardie sinusale inappropriée concerne principalement des patients jeunes, plutôt de sexe féminin parfois dans un contexte psychologique anxieux conduisant à un nombre important de consultations. Le pronostic au long cours de ce type de dysautonomie est bon. Le traitement de facteurs favorisants (prise excessive de caféine, déconditionnement à l’effort, anxiété) constitue la première étape de la prise en charge. Parfois, devant la persistance de symptômes survenant dans un contexte de tachycardie sinusale, l’introduction d’un traitement médical s’avère nécessaire. Les bêtabloquants et l’ivabradine constituent les traitements de première intention, leur tolérance n’étant toutefois pas toujours parfaite. La modulation du nœud sinusal par radiofréquence est très exceptionnellement proposée devant une tachycardie réfractaire invalidante en raison d’un taux de succès limité et d’un risque de complications non négligeable. Ce tracé montre une tachycardie à 170 bpm d’origine sinusale (rapport oreillettes/ventricules en 1/1, activité atriale précédant le QRS positive en DI, DII, V5, V6, négative en aVR); probable hypertrophie ventriculaire gauche avec augmentation du voltage de l’onde S en V3 et de l’onde R en V5;