Le profil observé sur cet électrocardiogramme correspond à des extrasystoles ventriculaires droites bénignes. Elles surviennent chez des patients ne présentant ni cardiopathie sous-jacente, ni anomalie métabolique, et en l’absence de prédisposition spécifique. On observe des extrasystoles ventriculaires monomorphes, présentant un retard gauche et un axe vertical descendant, provenant de la chambre de chasse du ventricule droit. Elles sont généralement amples, sans crochet et peu élargies, avec un couplage long et fixe. Elles sont parfois très nombreuses, voire bigéminées. Pour confirmer leur caractère bénin, le reste de l’électrocardiogramme doit également se situer dans les limites de la normale.
Trois examens complémentaires (échocardiographie, Holter-ECG, test d’effort) font partie du bilan de première intention en cas de découverte de ce type d’extrasystoles.
L’échocardiographie joue ici un rôle important pour exclure une pathologie cardiaque sous-jacente. Il faut toutefois garder à l’esprit que la sensibilité de l’échocardiographie est limitée pour le diagnostic d’une dysplasie arythmogène précoce, le principal diagnostic différentiel étant celui d’extrasystoles provenant du ventricule droit.
L'ECG Holter permet d'évaluer le degré de polymorphisme, les extrasystoles bénignes sur un cœur sain étant, dans la grande majorité des cas, monomorphes. Si quelques cas ont mis en évidence l’existence possible de deux morphologies différentes chez un cœur sain, à partir de trois morphologies, la présence d’une cardiopathie semble certaine.
L’épreuve d’effort permet d’évaluer le comportement des extrasystoles lors d’une stimulation catécholergique. L’effet de l’effort sur les extrasystoles bénignes peut varier : celles-ci peuvent diminuer ou s’aggraver pendant l’effort ou en phase de récupération. Une apparition ou une aggravation à l’effort peut toutefois constituer un critère de mauvais pronostic et un argument majeur en faveur de l’existence d’une cardiopathie sous-jacente (insuffisance coronarienne, dysplasie).
Une fois cette première étape franchie, en l’absence de certitudes, l’évaluation peut être approfondie par la réalisation de tests pharmacologiques ou de mesures des potentiels tardifs ventriculaires. L’IRM cardiaque est aujourd’hui l’examen de référence pour l’analyse du substrat myocardique du ventricule droit ou du ventricule gauche.
Chez les sujets présentant un cœur « apparemment » sain, la mise en évidence d’extrasystoles ventriculaires bénignes n’est pas associée à une augmentation du risque de mort subite par rapport à celui de la population générale. Elles ne justifient donc pas de traitement ni de restriction de l’activité physique si le patient est asymptomatique. Les objectifs seront de rassurer le patient et de lui proposer des conseils simples en matière d’hygiène de vie et d’alimentation (réduction de la consommation de stimulants tels que le café et l’alcool). Un traitement médicamenteux n’est envisagé que chez les patients symptomatiques, chez ceux présentant une altération de la fonction ventriculaire gauche due à une éventuelle myocardiopathie rythmique ou chez ceux présentant des extrasystoles répondant à des critères de gravité.
Un traitement par bêtabloquant ou inhibiteur calcique est souvent proposé en première intention. En cas d’échec, les inhibiteurs des canaux sodiques (flécaïnide, propafénone) sont souvent efficaces et entraînent généralement moins d’effets indésirables que les traitements précédents (fatigue, par exemple). On ne peut toutefois les prescrire qu’après exclusion formelle de toute cardiopathie structurelle. En effet, l’étude CAST a montré que chez les patients présentant une cardiopathie, un traitement par antiarythmique de classe Ic permettait de “ nettoyer ” le Holter-ECG en réduisant le nombre d’extrasystoles, au prix d’un effet paradoxal néfaste d’augmentation de la mortalité dans le groupe traité.
Lorsque les extrasystoles sont nombreuses, monomorphes et provoquent des symptômes, l'ablation par radiofréquence constitue une option intéressante, car elle peut permettre de traiter définitivement le problème.
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