Tracé 5.8 : Esv très précoce et risque de fibrillation ventriculaire

L’existence d’un couplage court entre l’extrasystole ventriculaire et le complexe QRS précédent constitue un indicateur majeur de risque rythmique. On a coutume de définir un couplage court en fonction du timing par rapport à l’onde T du complexe précédent. La présence d’une extrasystole ventriculaire (EV) survenant dans la phase ascendante ou au sommet de l’onde T (phénomène « R sur T ») peut entraîner une arythmie ventriculaire maligne (torsade de pointe à couplage court ou fibrillation ventriculaire), car elle survient pendant la phase de vulnérabilité. Les mécanismes de déclenchement d’une fibrillation auriculaire et d’une fibrillation ventriculaire sont probablement très proches, impliquant une interaction entre un facteur déclenchant et un substrat. Le rôle du réseau de Purkinje dans le déclenchement de certains épisodes de fibrillation ventriculaire a récemment été suggéré. Les fibres différenciées du réseau de Purkinje peuvent survivre après un infarctus transmural et développer des propriétés électrophysiologiques arythmogènes. Tout comme les veines pulmonaires dans la fibrillation auriculaire focale, le réseau de Purkinje peut constituer la source du déclencheur de l’arythmie ventriculaire et pourrait en favoriser le maintien. Le profil observé sur ce tracé correspond à une extrasystole provenant du réseau de Purkinje ventriculaire droit distal : les extrasystoles sont très précoces, relativement larges et présentent un retard gauche. Les extrasystoles provenant du réseau de Purkinje ventriculaire droit sont, comme chez ce patient, le plus souvent monomorphes, présentant un retard gauche et un axe supérieur, et ont une durée moyenne d’environ 140 ms. Celles provenant du réseau de Purkinje ventriculaire gauche sont généralement polymorphes, également très précoces, avec un QRS plus fin caractéristique (120 ms en moyenne).

Ce type très particulier (couplage très court) d’extrasystole constitue un signe indéniable de gravité qui doit conduire à une évaluation approfondie du patient, d’autant plus s’il présente des antécédents de lipothymie ou de syncope, ou des antécédents familiaux de mort subite. L’ablation par radiofréquence de ce type d’extrasystoles permet une guérison dans la majorité des cas, le défibrillateur implantable restant indiqué en prévention secondaire.