Ce tracé montre un exemple de déclenchement d’une arythmie atriale par une extrasystole atriale précoce (survenant sur le sommet de l’onde T) suggérant une origine focale. Les déterminants de la genèse et du maintien des arythmies atriales sont complexes, multiples et souvent intriqués. La survenue d’extrasystoles atriales a longtemps été considérée comme une conséquence bénigne d’une prise excessive de caféine. Ce tracé illustre toutefois, le rôle central dans l’initiation et l’entretien d’épisodes de fibrillation auriculaire d’un type particulier d’extrasystoles atriales reconnaissables à leur aspect caractéristique électrocardiographique P/T. La FA focale paroxystique présentée par ce patient est la conséquence de l’expression de foyers automatiques très rapides situés le plus souvent à l’abouchement des veines pulmonaires. Ces foyers qui bombardent les oreillettes et en désorganisent complétement l’activation, proviennent principalement de l’ostium des veines pulmonaires mais peuvent également provenir de la veine cave supérieure ou inférieure, du ligament de Marshall, de la crista terminalis, du sinus coronaire ou de la partie postérieure de l’oreillette gauche. Ces extrasystoles sont tellement prématurées qu’elles sont parfois difficilement identifiables, leur mise en évidence étant basée sur l’existence d’une déformation parfois limitée de l’onde T. L’axe et la morphologie de l’onde P’ peuvent aider à déterminer son origine anatomique (veines pulmonaires ou autres foyers, différenciation entre les veines pulmonaires droites ou gauches, inférieures ou supérieures). La raison pour laquelle l’abouchement des veines pulmonaires représente la source majoritaire des foyers d’extrasystoles initiant l’arythmie, réside dans la présence dans la paroi des veines pulmonaires (surtout les veines supérieures) de fibres myocardiques striées provenant du toit de l’oreillette gauche. Les périodes réfractaires de ces cellules sont plus courtes que celles de l’oreillette gauche ce qui peut expliquer en partie leur arhytmogénéicité. L’enchevêtrement complexe des infiltrats myocardiques dans la paroi veineuse favorise également l’anisotropie de conduction et favorise la survenue de micro- réentrées localisées. Le rôle majeur de ces sites arythmogènes justifie que les veines pulmonaires soient devenues la cible de techniques ablatives. Le principe de l’ablation de fibrillation atriale consiste à éliminer la gâchette déclenchant l’arythmie (isolation électrique des veines pulmonaires) et à modifier le substrat arythmogène atrial.
