Une extrasystole ventriculaire correspond à une excitation prématurée provenant du myocarde ventriculaire indifférencié ou du tissu de conduction ventriculaire, à partir d’un point situé en deçà de la bifurcation des branches du faisceau de His. La prévalence des extrasystoles ventriculaires est d’environ 3% lors de la réalisation d’un ECG simple, alors qu’elle peut atteindre 50% chez des sujets sains en cas d’enregistrement continu sur plusieurs jours. La prise en charge d’une extrasystole ventriculaire constitue un motif de consultation fréquent, le contexte de découverte étant très varié et allant de l’examen de dépistage lors de la réalisation d’un ECG chez un patient asymptomatique dans le cadre d’un bilan pour un certificat d’aptitude au sport, à un bilan de palpitations, de syncope ou de mort subite avec retour à la vie.
Sur l’électrocardiogramme, une extrasystole ventriculaire se caractérise par la présence d’un QRS prématuré, ectopique, à QRS large (> 120 ms), sans association avec une activité auriculaire préalable. Les extrasystoles ventriculaires doivent désormais être considérées comme un marqueur de risque orientant vers la recherche d’une cardiopathie, et non comme un facteur de risque indépendant sur lequel il faut agir. La recherche d’une cardiopathie causale constitue donc une étape essentielle de la prise en charge.
Chez ce patient : 1) l’analyse du QRS enregistré en activité sinusale suggère fortement l’existence d’une cardiopathie ischémique. On observe en effet des signes d’hypertrophie auriculaire gauche, mais également des signes de séquelles d’une nécrose antérieure, confirmés par l’anamnèse et l’analyse des antécédents du patient. 2) La morphologie des extrasystoles est également évocatrice d’une cardiopathie. La largeur des complexes QRS ectopiques est importante et dépasse les 180 ms, ce qui est évocateur d’une cardiopathie, les extrasystoles bénignes survenant sur un cœur sain étant généralement plus fines (de l’ordre de 140 ms). Les extrasystoles présentent un aspect en crochet, polyphasique, et une amplitude relativement faible, autant d’arguments contre une nature bénigne. La fragmentation des extrasystoles est considérée comme un facteur péjoratif, car elle traduit une propagation de l’influx électrique à travers un myocarde ventriculaire présentant des propriétés de conduction altérées, dans un myocarde cicatriciel ou fibrosé. Chez les patients atteints de myocardiopathie ischémique, le retard et l’axe des extrasystoles sont souvent dictés par la localisation de la séquelle de nécrose, puisque ces extrasystoles sont soit le reflet d’une activité normale de cellules dont le fonctionnement est altéré par l’ischémie, soit le résultat d’une réentrée autour de circuits à propagation lente de l’influx électrique dans les zones cicatricielles.
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