Tracé 4.9 : Tachycardie par réentrée électrique

Le terme ’ tachycardie par réentrée électronique ’ (TRE) désigne une tachycardie d’origine électrique, survenant le plus souvent à la fréquence maximale de stimulation, et caractérisée par la répétition de séquences de stimulation ventriculaire suivies d’une conduction auriculaire rétrograde. Le maintien d’une TRE résulte de la détection, en dehors des périodes réfractaires, d’une onde P’ rétrograde qui entraîne le déclenchement d’un délai AV souvent allongé, ce qui favorise à nouveau la conduction rétrograde après stimulation ventriculaire. Une TRE est donc une séquence répétitive dans laquelle le stimulateur réagit à chaque onde P’ rétrograde en stimulant le ventricule à une fréquence élevée, ce qui génère à son tour une onde P’ rétrograde. Le cycle se répète ainsi indéfiniment, sauf en cas d’apparition d’un bloc rétrograde ou d’intervention d’un algorithme spécifique du stimulateur.

L’existence d’une conduction rétrograde est donc une condition préalable indispensable au démarrage et au maintien d’une TRE. La conduction rétrograde est présente en moyenne chez 40% des patients stimulés au repos, toutes indications confondues. Elle est beaucoup plus fréquente chez les patients implantés pour une dysfonction sinusale que pour un bloc auriculo-ventriculaire. Ces chiffres sont suffisamment élevés pour justifier la mise en place d’une protection efficace à programmer systématiquement. Outre la perméabilité de la conduction rétrograde, le déclenchement d’une RTS implique la programmation d’un mode de suivi auriculaire (DDD ou VDD) et une perte momentanée ou permanente de la synchronisation auriculo-ventriculaire. En effet, si l’activité ventriculaire est correctement synchronisée avec celle de l’oreillette, la conduction rétrograde est bloquée. Les événements suivants peuvent favoriser une dissociation auriculo-ventriculaire temporaire, une conduction rétrograde et le déclenchement d’une TRE : une extrasystole ventriculaire (cause la plus fréquente), une extrasystole auriculaire avec allongement du délai AV pour respecter la fréquence cardiaque maximale programmée, un délai AV programmé trop long (la voie nodo-hissienne est sortie de sa période réfractaire au moment de la stimulation ventriculaire), une interférence externe ou des myopotentiels détectés par la chaîne auriculaire, un défaut de détection ou de stimulation auriculaire…

Les premiers stimulateurs n’étaient pas protégés contre ce type de dérégulation et la tachycardie pouvait durer indéfiniment et entraîner des symptômes parfois très invalidants. Une TRE de longue durée peut en effet être mal tolérée, avec des symptômes allant d’une simple sensation de malaise ou de palpitations jusqu’à une décompensation cardiaque chez les patients présentant une cardiopathie sous-jacente.