Tracé 4.13 : Stimulation biventriculaire

Description du tracé

Enregistrement réalisé après programmation d’une stimulation ventriculaire gauche seule ; aspect du QRS nettement plus large que lors de la stimulation biventriculaire, avec une négativité franche en DI et une positivité en V1 compatibles avec la position latérale de la sonde ;

Commentaires

L’électrocardiogramme est un outil essentiel dans le suivi des patients sous resynchronisation cardiaque ; il permet de suspecter un déplacement entraînant une perte de capture ventriculaire gauche, même si le diagnostic définitif repose sur l’interrogation du stimulateur et la radiographie pulmonaire. Afin de faciliter le suivi par le cardiologue référent, il est utile de disposer d’un électrocardiogramme de référence pour le patient en rythme spontané, lors d’une capture ventriculaire droite seule, lors d’une capture ventriculaire gauche seule et lors d’une stimulation biventriculaire. Il devient alors aisé, par comparaison, de définir la perte de capture. Malgré un remodelage potentiellement important en termes de volume ventriculaire, l’aspect dans chaque configuration évolue assez peu au fil du temps, tant au niveau de la largeur que de la forme du QRS.

Pour tenter de diagnostiquer une perte de capture sur l’électrocardiogramme, certains éléments doivent être pris en compte. L’aspect observé en stimulation biventriculaire dépend de la fusion de deux champs d’activation distincts provenant respectivement de la sonde ventriculaire droite et de la sonde ventriculaire gauche. L’aspect observé en stimulation biventriculaire varie d’un patient à l’autre en fonction de la position des deux sondes, de la quantité de myocarde dépolarisée respectivement par la sonde droite et la sonde gauche, des caractéristiques électriques et anatomiques des patients, ainsi que du degré de fusion avec l’activation spontanée.

La situation clinique la plus fréquente et la plus importante à diagnostiquer est la perte de capture ventriculaire gauche. La durée du QRS est généralement raccourcie lors d’une capture biventriculaire par rapport à une stimulation monoventriculaire droite ou gauche, mais ce critère n’est pas suffisamment discriminant pour mettre en évidence une perte de capture. Le diagnostic est plus aisé lorsque la sonde ventriculaire droite est située à l’apex. En effet, une stimulation ventriculaire droite apicale est associée, dans la majorité des cas, à un QRS positif en DI et négatif dans les dérivations inférieures. L’axe est généralement dévié vers la gauche et le QRS n’est pratiquement jamais positif en V1. Il convient de rechercher un QRS négatif en DI et/ou positif en V1.

En effet, la présence de l’un de ces deux éléments (négativité en DI et/ou positivité en V1) garantit l’existence d’une capture ventriculaire gauche effective. Un tracé compatible avec une stimulation monoventriculaire droite n’exclut toutefois pas l’existence d’une capture ventriculaire gauche effective, mais peut être lié à une influence prédominante de la sonde droite sur l’aspect du QRS. La durée du QRS est alors souvent raccourcie en stimulation biventriculaire par rapport à l’aspect observé en stimulation monoventriculaire droite. Lorsque la sonde ventriculaire droite est située dans le septum haut ou au niveau de l’infundibulum, le diagnostic de perte de capture ventriculaire gauche est beaucoup plus difficile, car l’aspect en V1 et DI n’est plus aussi systématique.

La perte de capture ventriculaire droite est plus rare mais moins grave sur le plan hémodynamique. Le QRS en stimulation ventriculaire gauche est souvent très élargi. L’axe du QRS est droit ou hyper-droit. Sa morphologie dépend de la position de la sonde ventriculaire gauche. Plus la sonde est latérale, plus le QRS devient négatif en DI, avec un aspect de bloc de branche droit. Plus la sonde est apicale, plus l’aspect devient négatif dans les dérivations inférieures.

Description du tracé

Tracé enregistré après programmation d’une stimulation ventriculaire droite seule ; aspect du QRS plus large que lors de la stimulation biventriculaire, avec une négativité franche dans les dérivations inférieures, compatible avec la position apicale de la sonde ;