Ce patient présente un bloc complet de la branche droite dans un cœur par ailleurs sain. La conduction électrique étant interrompue dans la branche droite, l'activation du ventricule gauche est normale, tandis que celle du ventricule droit est retardée. Le complexe QRS peut être divisé en deux parties : la première correspond aux vecteurs d'activation du ventricule gauche et la seconde aux vecteurs d'activation du ventricule droit.
En cas de bloc de branche droit, l'activation ventriculaire débute dans la partie médiane du côté gauche du septum ; les vecteurs qui en résultent sont également normaux, compte tenu de la prédominance de l'activation de la masse ventriculaire gauche ; en revanche, l'activation retardée du ventricule droit ajoute des vecteurs anormaux dirigés vers la droite à la fin du complexe QRS, ce qui déforme considérablement la partie terminale du QRS.
La partie gauche du septum interventriculaire est donc activée en premier, au niveau de sa partie médiane et supérieure, comme lors d'une activation ventriculaire normale. Le septum est normalement activé de gauche à droite. On observe une déviation positive initiale en V1 (onde r) et une déviation négative initiale en V6 (onde q). L'activation du ventricule gauche n'est pas altérée par rapport à la normale et suit immédiatement l'activation septale. Elle se propage de l'endocarde vers l'épicarde avec une large déviation positive en V6 (onde R) et une déviation négative (onde S) en V1 qui suit la déviation positive initiale du complexe QRS normal.
Le passage à travers le septum via le muscle est souvent prolongé et contribue à l'élargissement du complexe QRS. L'activation du ventricule droit s'effectue donc par une conduction musculaire lente. Ce retard d’activation du ventricule droit se traduit sur l’électrocardiogramme par une onde positive en V1 (R’), souvent de forte amplitude, et une onde négative en V6 (S), car il n’y a plus d’opposition de la part des potentiels électriques du ventricule gauche, dont l’activation est achevée.
Le tracé électrocardiographique caractéristique du bloc de branche droit associe :
1. Un complexe QRS élargi de 120 ms ou plus chez l'adulte, et de plus de 100 ms chez les enfants de moins de 8 ans ;
2. Un retard dans l'apparition de la déviation intrinsèque (temps d'activation ventriculaire) dans les sondes ventriculaires droites : cela est dû à la dépolarisation retardée de la paroi ventriculaire touchée ; il s'agit là d'un critère majeur et fondamental du bloc de branche droit ; la déviation intrinsèque est normale dans les dérivations précordiales gauches, car le ventricule gauche est activé normalement ;
3. Un tracé QRS caractéristique en V1 et V2 : on observe une déviation positive tardive, généralement de forte amplitude ; la première déviation enregistrée est positive (onde R ou r) et correspond à la dépolarisation septale orientée de gauche à droite, dans la direction de l’électrode ; elle est suivie d’une onde négative (onde S ou s) lorsque l’impulsion traverse le ventricule gauche tout en s’éloignant de l’électrode ; la dernière déviation (onde R’), qui représente la déviation intrinsèque, correspond à l’activation retardée du ventricule droit : elle est dirigée vers l’électrode ; l’activation du ventricule droit n’est plus en opposition avec la dépolarisation du ventricule gauche, ce qui se traduit par un potentiel de forte amplitude avec R’ > R ; on observe ainsi soit un tracé rsR’, soit un tracé rSR’, soit un tracé rR’ ;
4. Un tracé caractéristique en V6 : une onde q correspondant à une dépolarisation normale du septum (elle peut être absente en fonction des différences de morphologie et d’orientation du cœur), ainsi qu’une onde S large et floue correspondant à la dépolarisation tardive du septum droit et de la cavité ventriculaire droite ;
5. Modification du segment ST et de l'onde T dans les dérivations V1 et V2 : on observe une dépression du segment ST et une inversion de l'onde T ; la dépolarisation étant altérée, des troubles de la repolarisation sont associés ; onde T positive dans la dérivation V6 ;
6. Dans le plan frontal, la première partie du complexe QRS présente une morphologie et une orientation normales, tandis que la seconde partie présente une déviation de l’axe vers la droite. L’axe électrique du complexe QRS dépend de la divergence relative des directions des vecteurs résultants de la première et de la seconde moitié du complexe QRS. Il est le plus souvent normal ou légèrement dévié vers la droite. Les tracés de bloc de branche droit s'écartant du type habituel avec déviation de l'axe majeur sont généralement associés à la présence d'un autre facteur, tel qu'une hypertrophie ventriculaire, une position verticale du cœur ou un bloc fasciculaire postérieur gauche associé.
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