Ce patient présente un bloc de branche droit complet sur un cœur sain. La conduction électrique étant interrompue dans la branche droite, l’activation du ventricule gauche se déroule normalement, tandis que celle du ventricule droit est retardée. Le complexe QRS peut être divisé en deux parties : la première moitié correspond aux vecteurs d’activation du ventricule gauche et la seconde moitié aux vecteurs d’activation du ventricule droit.
L’activation ventriculaire commence normalement dans la partie médiane de la face gauche du septum ; les vecteurs suivants sont également normaux car l’activation de la masse ventriculaire gauche prédomine ; en revanche, l’activation tardive du ventricule droit ajoute, à la fin du QRS, des vecteurs anormaux dirigés vers la droite qui déforment considérablement la partie terminale du QRS.
La face gauche du septum interventriculaire est donc activée en premier, au niveau de sa partie médiane et haute, comme lors d’une activation ventriculaire normale. Le septum s’active normalement de gauche à droite. On observe une positivité initiale en V1 (onde R) et une négativité initiale en V6 (onde q). L’activation du ventricule gauche n’est pas modifiée par rapport à la normale et suit immédiatement l’activation septale. Elle se fait de l’endocarde vers l’épicarde et on observe une positivité ample en V6 (onde R) ainsi qu’une négativité (onde S) en V1 qui fait suite à la positivité initiale du complexe QRS normal.
Le temps de traversée du septum par voie musculaire est souvent prolongé et contribue à l’élargissement du QRS. L’activation du ventricule droit s’effectue alors par conduction musculaire lente. Cette activation retardée du ventricule droit se traduit sur l’électrocardiogramme par une onde positive en V1 (R’) souvent de grande amplitude et une onde négative en V6 (S), car il n’y a plus d’opposition des potentiels électriques ventriculaires gauches dont l’activation est terminée. L’aspect électrocardiographique caractéristique du bloc de branche droit associe donc :
1) un complexe QRS élargi à 120 ms ou plus chez l’adulte, un complexe QRS supérieur à 100 ms chez l’enfant de moins de 8 ans ;
2) une apparition retardée de la déflexion intrinsécoïde (temps d’activation ventriculaire) dans les dérivations précordiales droites : elle est due à la dépolarisation retardée de la paroi ventriculaire concernée ; il s’agit d’un critère majeur et fondamental du bloc de branche droit ; la déflexion intrinsécoïde est normale dans les dérivations précordiales gauches puisque le ventricule gauche est activé normalement ;
3) un aspect QRS caractéristique en V1 et V2 : on observe une positivité tardive généralement de grande amplitude ; la première déflexion enregistrée est positive (onde R) et correspond à la dépolarisation septale dirigée de gauche à droite vers l’électrode ; elle est suivie d’une onde négative (onde S) lorsque le stimulus se propage dans le ventricule gauche en s’éloignant de l’électrode ; la dernière déflexion (onde R’), qui est la déflexion intrinsécoïde, correspond à l’activation retardée du ventricule droit : elle est dirigée vers l’électrode ; l’activation du ventricule droit n’est plus en opposition avec la dépolarisation du ventricule gauche, ce qui se traduit par un potentiel de grande amplitude avec R’ > R ; on observe donc soit un tracé de type rsR’, soit rSR’, soit rR’ ;
4) un aspect caractéristique du V6 : on peut observer une onde Q de dépolarisation septale normale (elle peut être absente en fonction des différences de morphologie et d’orientation du cœur) et une onde S large et traînante correspondant à la dépolarisation tardive du septum droit et de la cavité ventriculaire droite ;
5) une modification du segment ST et de l'onde T en V1, V2 : on observe un segment ST sous-décalé et une onde T inversée ; la dépolarisation étant altérée, il en résulte des troubles de la repolarisation ; onde T positive en V6 ;
6) Dans le plan frontal, la première partie du QRS présente une morphologie et une orientation normales, tandis que la seconde moitié présente une orientation axiale déviée vers la droite. L’axe électrique du QRS dépend de la direction plus ou moins divergente des vecteurs résultants de la première moitié et de la seconde moitié du QRS. Il est le plus souvent normal ou légèrement dévié vers la droite. Les aspects de bloc de branche droit s’écartant du type habituel, caractérisé par une déviation axiale importante, sont généralement liés à la présence d’un autre facteur, tel qu’une hypertrophie ventriculaire, une position verticale du cœur ou un hémibloc postérieur gauche associé.
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