Ce patient présente un bloc de branche droit complet sur coeur sain. La conduction électrique étant interrompue dans la branche droite, l’activation du ventricule gauche se fait normalement tandis que celle du ventricule droit est retardée. Le complexe QRS peut être divisé en 2 parties : la première moitié correspond aux vecteurs d’activation du ventricule gauche et la deuxième moitié aux vecteurs d’activation du ventricule droit.

L’activation ventriculaire débute normalement à la partie moyenne de la face gauche du septum ; les vecteurs suivants sont également normaux car l’activation de la masse ventriculaire gauche prédomine; en revanche, l’activation tardive du ventricule droit ajoute en fin du QRS des vecteurs anormaux dirigés vers la droite qui déforment considérablement la partie terminale du QRS.

La face gauche du septum inter-ventriculaire est donc activée la première, à sa partie médiane et haute, comme dans l’activation ventriculaire normale. Le septum s’active normalement de gauche à droite. On retrouve une positivité initiale en V1 (onde r) et une négativité initiale en V6 (onde q). L’activation du ventricule gauche n’est pas modifiée par rapport à la normale et suit immédiatement l’activation septale. Elle se fait de l’endocarde vers l’épicarde et on retrouve une positivité ample en V6 (onde R) et une négativité (onde S) en V1 qui suit la positivité initiale du complexe QRS normal.

Le temps de traversée du septum par voie musculaire est souvent prolongé et contribue à l’élargissement du QRS. L’activation du ventricule droit se fait alors par conduction musculaire lente. Cette activation retardée du ventricule droit se traduit sur l’électrocardiogramme par une onde positive en V1 (R’) souvent de grande amplitude et une onde négative en V6 (S), car il n’y a plus d’opposition des potentiels électriques ventriculaires gauches dont l’activation est terminée. L’aspect électrocardiographique caractéristique du bloc de branche droit associe donc :

1) un complexe QRS élargi à 120 ms ou plus chez l’adulte, un QRS supérieur à 100 ms chez l’enfant de moins de 8 ans ;

2) une apparition retardée de la déflexion intrinsécoïde (temps d’activation ventriculaire) dans les dérivations précordiales droites : elle est due à la dépolarisation retardée de la paroi ventriculaire impliquée ; il s’agit d’un critère majeur et fondamental de bloc de branche droit ; la déflexion intrinsécoïde est normale dans les précordiales gauches puisque le ventricule gauche est activé normalement ;

3) un aspect QRS caractéristique en V1 et V2 : on retrouve une positivité tardive généralement de grande amplitude ; la première déflexion enregistrée est positive (onde R) et correspond à la dépolarisation septale dirigée de gauche à droite en
direction de l’électrode ; elle est suivie d’une onde négative (onde S) lorsque le stimulus se propage dans le ventricule gauche en fuyant l’électrode ; la dernière déflexion (onde R’) qui est la déflexion intrinsécoïde correspond à l’activation retardé du ventricule droit : elle est dirigée vers l’électrode ; l’activation du ventricule droit n’est plus en opposition avec la dépolarisation du ventricule gauche, il en résulte un potentiel de grande amplitude avec R’ > R ; on retrouve donc soit un aspect rsR’ ou rSR’ ou rR’ ;

4) un aspect caractéristique en V6 : on peut retrouver une onde q de dépolarisation septale normale (elle peut être absente en fonction des différences de morphologie et d’orientation du coeur) et une onde S large et trainante correspondant à la dépolarisation tardive du septum droit et de la cavité ventriculaire droite ;

5) une modification du segment ST et de l‘onde T en V1, V2 : on peut observer un segment ST sous-décalé et une onde T inversée ; la dépolarisation étant modifiée, il existe en réponse des troubles de la repolarisation ; onde T positive en V6 ;

6) dans le plan frontal, la première partie du QRS a une morphologie et une orientation normale tandis que la seconde moitié a une orientation axiale déviée vers la droite. L’axe électrique du QRS est fonction de la direction plus ou moins divergente des vecteurs résultants de la première moitié et de la seconde moitié du QRS. Il est le plus souvent normal ou légèrement dévié à droite. Les aspects de bloc de branche droit s’éloignant du type usuel avec déviation axiale majeure sont habituellement liés à l’adjonction d’un autre facteur comme une hypertrophie ventriculaire, une position verticale du coeur, un hémibloc postérieur gauche associé.