Tracé 3.2 : Bloc de branche gauche et syncope

Cette patiente présente un tracé électrocardiographique caractéristique d'un bloc de branche gauche, qui associe :

1. Un complexe QRS élargi à 120 ms ou plus chez l’adulte, un complexe QRS supérieur à 100 ms chez l’enfant de moins de 8 ans ;

2. Une apparition retardée de la déflexion intrinsécoïde supérieure à 60 ms (temps d’activation ventriculaire pouvant aller jusqu’à 100 ms) dans les dérivations précordiales gauches : elle est due à la dépolarisation retardée de la paroi ventriculaire concernée ; il s’agit d’un critère majeur et fondamental du bloc de branche gauche ; la déflexion intrinsécoïde est normale dans les dérivations précordiales droites puisque le ventricule droit est activé normalement ;

3. Un aspect QRS caractéristique en V6 : on observe une positivité initiale, le sens de la dépolarisation septale étant inversé et le stimulus se propageant de droite à gauche ; les forces d’activation septale se dirigent donc vers les dérivations précordiales gauches qui enregistrent une déflexion initiale positive ; la présence d’une onde q en V6 permet donc d’écarter le diagnostic de bloc de branche gauche ; l’amplitude de l’onde R est souvent augmentée ; en effet, lorsque l’activation ventriculaire gauche est retardée, elle ne rencontre plus d’opposition de la part de la dépolarisation ventriculaire droite, d’où un potentiel plus élevé ; la base de l’onde R est souvent émoussée ou parfois en forme de crochet ; la branche ascendante est relativement rapide, suivie d’un fort ralentissement au sommet (bifidité ou aspect en plateau) et d’une brève descente vers la ligne isoélectrique ; absence d’onde S terminale ;

4. Un aspect QRS caractéristique en V1 : onde S large associée à des forces gauches apparaissant avec un retard ; l'aspect le plus typique est donc rS ou QS ;

5. Une altération du segment ST et de l’onde T en V5, V6 : on observe fréquemment un sous-décalage du segment ST et une onde T inversée, avec un éventuel surdécalage en V1 ;

6. Dans les dérivations frontales, on observe en DI et, plus souvent encore, en aVL, le tracé caractéristique observé en V6 (positivité exclusive suivie d’une onde T négative et symétrique avec sous-décalage) ;

L'axe du QRS est variable : il peut être normal ou dévié vers la gauche.

La présence d’un bloc de branche gauche complique le diagnostic d’infarctus ou d’hypertrophie ventriculaire.