Ce patient présente un dysfonctionnement sinusal caractérisé par des pauses paroxystiques, prolongées et symptomatiques. L’absence totale d’activité auriculaire (absence d’ondes P bloquées) conduit à poser le diagnostic de pause sinusale et non de bloc auriculo-ventriculaire.
Différents mécanismes physiopathologiques peuvent expliquer l'existence de cette pause :
1. Diminution de l'automatisme sinusal, le nœud sinusal étant incapable de générer une ou plusieurs impulsions ; en général, la pause n'est pas un multiple de l'intervalle PP précédent ;
2. Anomalie de la conduction de l’influx et bloc sino-auriculaire : l’influx naît normalement dans le nœud sinusal, mais n’est pas transmis aux cellules myocardiques auriculaires adjacentes (maladie périsinusale avec bloc de sortie permanent ou intermittent) ;
3. Hypertonie vagale ; face à la mise en évidence d’une pause sinusale paroxystique, il est impératif de rechercher un facteur déclenchant (contexte vagal, douleur intense, peur, stress, miction…) à cette pause afin de tenter de différencier les patients présentant un véritable dysfonctionnement sinusal anatomique (fibrose…) ou électrophysiologique (incapacité des cellules sinusales à se dépolariser spontanément) des patients présentant une pause réflexe survenant dans un contexte vagal (allongement de la pente de dépolarisation spontanée des cellules sinusales ou bloc de conduction de l’activité sinusale lié à un freinage vagal), les conséquences thérapeutiques étant totalement différentes.
La distinction entre le bloc sino-auriculaire (défaillance de la conduction de l'impulsion) et l'arrêt sinusal (absence d'impulsion) est difficile à établir en l'absence de méthodes d'enregistrement fiables de l'activité électrique du nœud sinusal. Cette distinction devient impossible lorsqu’aucune onde P d’origine sinusale n’est visible sur l’électrocardiogramme.
Chez ce patient, il est probable que la dysfonction sinusale soit liée à une atteinte dégénérative idiopathique liée à l’âge, aggravée par la mise en place d’un traitement par bêtabloquant. L’arrêt de ce traitement n’a pas permis de faire disparaître les épisodes symptomatiques (aucun signe évocateur d’un contexte vagal) et un stimulateur cardiaque a été implanté.
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