Face à un tracé révélant un dysfonctionnement sinusal, il est souvent difficile de distinguer, sur l’électrocardiogramme de surface, 1) une diminution de l’automatisme et 2) une anomalie de la conduction de l’influx (bloc sino-auriculaire). Seule la dépolarisation effective des oreillettes (onde P) est enregistrée, tandis que les influx provenant du sinus ne le sont pas. Les raisonnements permettant de déterminer le mécanisme en cause sont indirects et reposent sur la position respective des ondes P.
Ce tracé correspond au diagnostic d'un bloc sino-auriculaire du deuxième degré, une impulsion sur deux étant bloquée (bloc sino-auriculaire 2/1). En effet, la baisse de la fréquence cardiaque est brutale et l'intervalle PP est environ deux fois plus long que le précédent.
D'un point de vue théorique, il est possible de distinguer (ce qui, dans la pratique, s'avère difficile, voire impossible, et fait l'objet de controverses) trois degrés de bloc sino-auriculaire (par analogie avec le bloc auriculo-ventriculaire) :
1. Le bloc sino-auriculaire du premier degré, qui n’est pas détectable sur l’électrocardiogramme de surface, les ondes P apparaissant normales et régulièrement espacées ; la transmission de l’influx sinusal est simplement ralentie entre le sinus et les oreillettes ;
2. Le bloc sino-auriculaire du deuxième degré, qui correspond à une interruption intermittente de la conduction sino-auriculaire ; l’électrocardiogramme se caractérise par des absences isolées d’activité auriculaire ; on distingue le bloc sino-auriculaire du deuxième degré de type 1 (Wenckebach), l’intervalle PP diminuant avant l’activité auriculaire manquante, et le bloc sino-auriculaire du deuxième degré de type II (Mobitz 2), l’intervalle PP restant constant jusqu’à la perte d’une ou plusieurs activités auriculaires ; la pause qui en résulte correspond au double ou à un multiple de l’intervalle normal ; ce deuxième aspect (Mobitz 2) est le type de bloc sino-auriculaire le plus couramment observé et le seul qui soit facilement identifiable ;
3. Le bloc sino-auriculaire du troisième degré, qui correspond à l’interruption permanente de la transmission de l’influx entre le sinus et l’oreillette droite ; l’électrocardiogramme se caractérise par l’absence d’onde P et la présence fréquente d’un échappement jonctionnel. Les deux tracés précédents peuvent correspondre à ce mécanisme.
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