Tracé 1.9 : Syncope due à un bloc auriculo-ventriculaire complet avec échappement jonctionnel

Informations destinées aux patients

Homme de 83 ans présentant un rétrécissement aortique sévère, en attente d'une intervention chirurgicale cardiaque ; hospitalisation pour syncope

ECG

Question

En ce qui concerne cet ECG, quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s) réponse(s) ?

Commentaires

Description de l'ECG

Aspect du bloc de branche du troisième degré : tachycardie sinusale (105 battements/minute) associée à une bradycardie ventriculaire (40 battements/minute) ; dissociation auriculo-ventriculaire ; échappement jonctionnel probable avec bloc de branche droit et hémibloc antérieur gauche ;

Explication

Le diagnostic d’AVB complet se caractérise par l’interruption totale de la conduction auriculo-ventriculaire et repose sur la présence d’une dissociation auriculo-ventriculaire, les oreillettes et les ventricules étant sous le contrôle de stimulateurs cardiaques indépendants, avec une fréquence ventriculaire plus lente que la fréquence auriculaire. Il n’existe aucun lien entre les ondes P et les complexes QRS, les intervalles PR sont variables et ne suivent aucune séquence répétitive.

La fréquence de l'échappement ventriculaire est généralement régulière, peu ou pas influencée par l'effort physique ou les manœuvres vagales. La fréquence et la durée du complexe QRS varient en fonction du site de l'échappement :
• échappement jonctionnel : l’origine de l’échappement étant située en amont de la bifurcation du faisceau de His, la durée des complexes QRS est normale (inférieure à 100 ms), sauf en cas de bloc de branche préexistant (comme chez ce patient) ; la fréquence ventriculaire est généralement modérément ralentie (entre 40 et 50 battements par minute) ;
• échappement du faisceau de His ou d’une de ses branches : l’origine de l’échappement se situant soit au niveau du faisceau de His, soit en aval de la bifurcation sur l’une des branches, le QRS peut être étroit (échappement du faisceau de His) ou large, présentant un aspect de bloc de branche (faisceau de His + bloc de branche ou échappement d’une branche) ; la fréquence ventriculaire est généralement ralentie (entre 30 et 40 battements par minute) ;
• échappement ventriculaire : l’origine de l’échappement étant située bas et correspondant à un foyer idioventriculaire, la durée des complexes QRS est très allongée (entre 140 et 200 ms) et ne rappelle que très vaguement l’aspect d’un bloc de branche ; on parle alors de retard droit ou de retard gauche ; la fréquence ventriculaire est très ralentie (parfois inférieure à 20 battements par minute).

Le rythme auriculaire est le plus souvent sinusal, même si l'on peut observer une fibrillation auriculaire ou un flutter auriculaire. Le rythme sinusal est parfois accéléré, la fréquence auriculaire ayant tendance à être d’autant plus rapide que la fréquence ventriculaire est lente, en raison d’une réaction réflexe du nœud sinusal à la bradycardie ventriculaire.