Tracé 1.8 : Bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré de type 2/1

Le BAV 2/1 mérite d’être distingué car il est relativement fréquent et qu’il marque la limite entre le bloc de second degré et le bloc de haut degré, puisqu’il comporte autant d’ondes P bloquées que d’ondes P conduites. Il est difficile de déterminer si le siège est supra-, intra- ou infra-hisien. L’enregistrement de tracés longs peut permettre de mettre en évidence un aspect typique de Luciani-Wenckebach avec des variations de la durée de l’intervalle PR (en faveur d’un Mobitz 1 nodal) ou un aspect de Mobitz 2 avec plusieurs ondes P conduites suivies d’une onde P bloquée sans modification de l’intervalle PR (en faveur d’un bloc intra- ou infra-hissien).

Dans un BAV 2/1, l’intervalle PR des ondes P conduites est généralement de durée normale, mais peut être allongé. On peut observer des variations de l’intervalle PP, l’intervalle PP contenant le complexe QRS étant plus court que l’intervalle PP sans complexe QRS (arythmie sinusale ventriculo-phasique). Différentes hypothèses ont été avancées pour expliquer cette alternance dans les cycles auriculaires (cycle PP court avec QRS, cycle PP long sans QRS) : 1) la dépolarisation ventriculaire pourrait favoriser un étirement de l’oreillette droite, responsable d’une augmentation de l’automaticité du nœud sinusal et d’une diminution de l’intervalle PP ; 2) la dépolarisation ventriculaire s’accompagne d’une augmentation du débit cardiaque et d’un effet sur les barorécepteurs, entraînant une baisse de l’activation parasympathique et, par conséquent, une augmentation de la fréquence sinusale ;

Dans un bloc de haut degré, les ondes P non conduites sont plus nombreuses que les ondes P conduites. La conduction auriculo-ventriculaire peut se produire à intervalles réguliers (bloc 3/1, 4/1…) ou irréguliers. On observe fréquemment un échappement jonctionnel ou ventriculaire entraînant un aspect de dissociation passagère avec quelques rares captures (ondes P conduites).

Chez ce patient présentant des symptômes, la pose d’un stimulateur cardiaque est une indication incontestable (indication de classe I).