La BAV du deuxième degré de type 1 (Mobitz 1) se caractérise par la présence intermittente d’une onde P bloquée associée à un intervalle PR variable. Le bloc de branche du deuxième degré de type Luciani-Wenckebach est une forme particulière de bloc de branche du deuxième degré de type 1 ; on observe dans ce cas un allongement progressif de l’intervalle PR jusqu’à l’apparition d’une onde P bloquée ; après la pause, l’onde P suivante est conduite avec un intervalle PR revenant à sa valeur de base, puis la même séquence se reproduit (périodes de Luciani-Wenckebach). Ces périodes peuvent être plus ou moins longues, comprenant entre 2 et 10 ondes P conduites pour une onde P bloquée. L’allongement de l’intervalle PR est souvent plus important au début du cycle de Wenckebach et tend à diminuer d’un cycle à l’autre. L’intervalle PR peut par exemple être mesuré à 150 ms lors du premier cycle, puis s’allonger à 250 ms lors du deuxième (+100 ms), à 300 ms lors du suivant (+50 ms), et enfin à 330 ms (+30 ms) avant que l’onde P ne soit bloquée. Les cycles PP étant stables, on observe alors un raccourcissement des intervalles RR avant l’apparition de la pause.
La conduction au niveau du nœud auriculo-ventriculaire est dite décrémentielle, avec une modification des vitesses de conduction en fonction de la fréquence des influx (implication des canaux calciques), ce qui n’est pas le cas pour le réseau distal de His-Purkinje (implication des canaux potassiques) où la conduction est de type « tout ou rien ».
Lorsque la fréquence cardiaque augmente, en l’absence de stimulation adrénergique concomitante (par exemple, une stimulation auriculaire à fréquence croissante), les vitesses de conduction nodale s’allongent, entraînant une augmentation progressive de l’intervalle PR. En revanche, si l’augmentation de la fréquence est liée à un effort ou à un stress, la diminution de la vitesse de conduction est compensée par le raccourcissement des périodes réfractaires induit par les catécholamines (ce qui se traduit par un intervalle PR inchangé ou raccourci). Lorsque l’intervalle PR s’allonge avec une fréquence auriculaire constante (comme sur ce tracé), l’onde P se rapproche progressivement du QRS précédent, l’intervalle RP devient de plus en plus court, ce qui entraîne, en raison de cette conduction décroissante, un allongement de l’intervalle PR qui entretient le phénomène et conduit à l’apparition d’une onde P bloquée.
Le BAV de deuxième degré de type 1 correspond très majoritairement à un trouble de la conduction situé au niveau du nœud auriculo-ventriculaire et à une exagération de la conduction décroissante. Cette localisation explique la morphologie le plus souvent normale des complexes QRS. Lors d’un examen électrophysiologique, un ralentissement nodal se traduit par un allongement progressif de l’espace AH, l’intervalle HV étant normal et l’onde P bloquée n’étant pas suivie d’un potentiel hisien.
Chez ce patient asymptomatique, ancien sportif, un test d’effort a mis en évidence le rétablissement d’un synchronisme auriculo-ventriculaire normal (absence d’ondes P bloquées, intervalle PR allongé puis se raccourcissant à l’effort). Les complexes QRS fins sont évocateurs d’un trouble intra-nodal présentant un faible risque d’évolution vers un bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré. Ce patient est resté asymptomatique en l’absence d’implantation d’un stimulateur cardiaque.
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