Le BAV du second degré type 1 (Mobitz 1) est défini par la présence intermittente d’une onde P bloquée avec un intervalle PR variable. Le BAV du second degré type Luciani- Wenckebach est une forme particulière de BAV du second degré type 1; on observe dans ce cadre un allongement progressif de l’espace PR jusqu’à la survenue d’une onde P bloquée; après la pause, l’onde P suivante est conduite avec un intervalle PR revenant à la valeur de base puis la même séquence se reproduit (périodes de Luciani-Wenckebach). Ces périodes peuvent être plus ou moins longues, comportant entre 2 et 10 ondes P conduites pour une onde P bloquée. L’incrément de l’espace PR est souvent plus important au début du cycle Wenckebach et a tendance à diminuer de cycle à cycle. L’intervalle PR peut par exemple être mesuré à 150 ms sur le premier cycle puis s’allonger à 250 ms sur le second (+100 ms), à 300 ms sur le suivant (+ 50 ms), et finalement à 330 ms (+ 30 ms) avant que l’onde P ne soit bloquée. Les cycles PP étant stables, un raccourcissement des intervalles RR est alors observé avant la survenue de la pause.
La conduction au niveau du nœud atrio-ventriculaire est dite décrémentielle avec une modification des vitesses de conduction en fonction de la fréquence des influx (implication des canaux calciques), ce qui n’est pas le cas pour le réseau distal de His-Purkinje (implication des canaux potassiques) où la conduction est de type tout ou rien.
Quand la fréquence cardiaque augmente, en l’absence de stimulation adrénergique concomitante (exemple d’une stimulation atriale à fréquence croissante), les vitesses de conduction nodale s’allongent entrainant une augmentation progressive de l’espace PR. En revanche, si l’augmentation de la fréquence survient en rapport avec un effort ou un stress, la conduction décrémentielle est compensée par le raccourcissement des périodes réfractaires induit par les catécholamines (résultant en un PR non modifié ou raccourci). Quand le PR s’allonge avec une fréquence atriale constante (comme sur ce tracé), l’onde P se rapproche progressivement du QRS précédent, l’intervalle RP devient de plus en plus court, entrainant en raison de cette conduction décrémentielle un allongement de l’intervalle PR qui entretient le phénomène et conduit à la survenue d’une onde P bloquée.
Le BAV du second degré type 1 correspond très majoritairement à un trouble de la conduction situé au niveau du nœud atrio-ventriculaire et à une exagération de la conduction décrémentielle. Ce siège explique la morphologie le plus souvent normale des complexes QRS. Lors d’une exploration électrophysiologique, un ralentissement nodal se traduit par un allongement progressif de l’espace AH, l’intervalle HV étant normal et l’onde P bloquée n’étant pas suivie d’un potentiel hisien.
Chez ce patient asymptomatique, ancien sportif, une épreuve d’effort a montré une reprise d’un synchronisme atrio-ventriculaire normal (absence d’ondes P bloquées, PR allongé puis se raccourcissant à l’effort). Les complexes QRS fins sont évocateurs d’un trouble intra-nodal avec un risque faible d’évolution vers le bloc auriculo- ventriculaire du troisième degré. Ce patient est resté asymptomatique en l’absence d’implantation d’un stimulateur.
