Tracé 1.2 : Bloc AV du premier degré avec intervalle PR long

Un allongement important de l’intervalle PR dû à une fréquence cardiaque relativement élevée peut entraîner une superposition de l’onde P sur l’onde T précédente, ce qui rend l’interprétation difficile et comporte un risque de confusion avec un rythme jonctionnel. Les variations de la fréquence cardiaque permettent généralement de rectifier le diagnostic en facilitant la visualisation des ondes P. En règle générale, l’allongement ne dépasse pas 400 ms, même si des valeurs de l’intervalle PR supérieures à 800 ms ont été observées. Dans des cas extrêmes, la durée de l’intervalle PR peut dépasser celle de l’intervalle PP et l’onde P à l’origine du complexe QRS n’est pas celle qui la précède sur le tracé. Le ralentissement est le plus souvent d'origine nodale (en particulier lorsque le QRS est étroit) et présente donc un pronostic relativement favorable. L'étude électrophysiologique a révélé un allongement de l'intervalle AH, indicatif d'un retard de conduction au niveau du nœud auriculo-ventriculaire.

La présence d’un intervalle PR très long peut être associée à l’apparition de symptômes, si la réponse à l’effort n’est pas physiologique. En effet, comme chez ce patient, un test d’effort peut mettre en évidence une absence de réduction de l’intervalle PR parallèlement à l’augmentation de la fréquence cardiaque. Si les intervalles RR se raccourcissent et que l’intervalle PR reste fixe et prolongé, la systole auriculaire suivant la dépolarisation auriculaire survient prématurément en diastole, voire à la fin de la systole ventriculaire, ce qui entraîne une perte de contribution active de l’oreillette à l’éjection cardiaque, un raccourcissement du temps de remplissage ventriculaire gauche, une régurgitation mitrale diastolique et, dans les cas les plus graves, une contraction auriculaire alors que les valves mitrales sont fermées. Cela peut s’accompagner d’une symptomatologie plus ou moins marquée (dyspnée d’effort, impression de reflux dans les veines jugulaires, palpitations, malaise) similaire à celle observée chez les patients stimulés en mode VVI avec conduction rétrograde (syndrome du stimulateur cardiaque). Plusieurs études non contrôlées suggèrent que l’implantation d’un stimulateur cardiaque réduit les symptômes et améliore l’état fonctionnel.

Dans les dernières recommandations européennes, il existe une indication de classe IIA pour la pose d'un stimulateur cardiaque dans ce type de présentation : “ La pose d'un stimulateur cardiaque doit être envisagée chez les patients présentant un bloc AV du premier degré (PR > 300 ms) et des symptômes compatibles avec un syndrome du stimulateur cardiaque. ”

Bien que ce patient ne présentât aucun symptôme tel que malaise, fatigue ou syncope, on lui a tout de même implanté un stimulateur cardiaque permettant de réduire les symptômes d’intolérance à l’effort grâce à la resynchronisation de l’activité auriculaire et ventriculaire, tant au repos que pendant l’effort.