Tracé 7.2: Aspect intermittent de pré-excitation ventriculaire
Patient information
Jeune fille de 15 ans hospitalisée pour bilan de palpitations
ECG
Question
Concernant cet ECG, quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) vraie(s)?
Comments
ECG description
Dans la partie initiale du tracé, on retrouve un rythme sinusal avec un espace PR normal, un QRS fin (présence d’une onde q septale en V6) et des troubles de la repolarisation aspécifiques; à la faveur d’un léger ralentissement de la fréquence cardiaque, apparition d’une pré-excitation ventriculaire avec PR court, onde delta et troubles de la repolarisation; le sous-décalage du segment ST et l’inversion de l’onde T quasi-systématique dans toutes les dérivations par rapport au tracé initial peuvent être imputés à la modification d’activation et à l’apparition de la pré-excitation;
Explanation
Cette jeune patiente présentait donc une voie accessoire à conduction antérograde intermittente. La conduction dans une voie accessoire répond à la loi du tout ou rien: le faisceau est ou n’est pas en période réfractaire et l’influx est transmis ou n’est pas transmis aux ventricules. La période réfractaire antérograde de cette voie est longue, un ralentissement de l’activité sinusale est nécessaire pour que la pré-excitation devienne visible. Pour une fréquence supérieure, l’électrocardiogramme est donc normal (bloc en phase 3).
Ce type de voie accessoire est considéré comme bénin dans la mesure où une période réfractaire longue protège le patient du risque de mort subite secondaire à une fibrillation auriculaire rapide conduite par la voie. En revanche, cet aspect particulier ne présage en rien de la période réfractaire rétrograde de la voie et cette patiente présentait des tachycardies orthodromiques par réentrée (bonne conduction rétrograde) avec une symptomatologie invalidante. Devant la fréquence des crises (tachycardies quotidiennes), elle a bénéficié de l’ablation d’une voie antéro-septale.
To remember
La conduction dans un faisceau de Kent se fait selon la loi du tout ou rien. La dangerosité de ce type de voie accessoire réside dans l’existence d’une période réfractaire courte. Un aspect intermittent en rythme sinusal (apparition lors d’une bradycardie) est en faveur d’une période réfractaire longue et d’un caractère bénin.
