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Abbott - Stimulation / Détection

Généralités

ACap Confirm

Généralités
L'ACap Confirm est un algorithme permettant la mesure automatique du seuil auriculaire avec
adaptation de l’amplitude de la stimulation délivrée. Le contrôle du seuil auriculaire repose sur
sur l’analyse de la morphologie de la réponse évoquée auriculaire, mais sans surveillance et
vérification cycle par cycle de la capture.

  • ACap Confirm en mode « marche » : le seuil de stimulation auriculaire est mesuré et enregistré automatiquement sur la courbe + adaptation automatique de la programmation
  •  ACap Confirm sur l'écran : le seuil de stimulation auriculaire est mesuré et enregistré
    automatiquement, sans adaptation automatique de la programmation
  • Ce seuil est calculé systématiquement toutes les 8 ou 24 heures, selon la valeur définie pour le paramètre « Intervalle de recherche ».
  •  Le contrôle de capture repose sur l'analyse de la morphologie de la réponse évoquée auriculaire ; l'appareil enregistre la morphologie de l'échec de capture
  •  Il n'y a pas de contrôle cycle par cycle de la capture, mais une adaptation de l'amplitude programmée pour les 8 ou 24 heures qui suivent la mesure du seuil.
  •  La marge de sécurité varie en fonction du seuil auriculaire mesuré : si le seuil est ≤ 1,5 V, la marge est de + 1,0 V ; si le seuil est compris entre 1,625 V et 2,25 V, la marge est de + 1,5 V ; si le seuil est compris entre 2,375 V et 3,0 V, la marge est de + 2,0 V ; si le seuil est > 3 V, l’amplitude est de 5 V

Acquisition du signal de morphologie auriculaire

  •  Lors de l’acquisition du signal de référence, puis lors de la mesure du seuil, un premier stimulus auriculaire est délivré, suivi d’un second stimulus 30 ms après le premier, d’une amplitude de 5 V
  •  Le signal de secours de 5 V est donc émis à chaque cycle pendant la période de seuil, que la capture du premier signal ait réussi ou échoué.
  •  La morphologie du signal est déterminée à partir de points de mesure prélevés entre le premier stimulus et le second, puis après le second stimulus.
  •  La mise à jour du modèle de perte de capture est effectuée avant chaque mesure de seuil lors du test de configuration

Lors du test de configuration, préalable incontournable à la mesure de seuil, 3 paires de stimulation sont délivrées pour tester la morphologie de la réponse évoquée (RE):

L’Acap Confirm utilise un score pour procéder à la différenciation entre la morphologie de perte de capture et la morphologie de capture

Si le score de capture est très différent du score de perte de capture, alors la configuration est recommandée et le seuil de stimulation est automatiquement mesuré

Mesure automatique du seuil auriculaire

  •  La fréquence cardiaque auriculaire du patient doit être inférieure à 120 battements par minute
  • La mesure du seuil commence à 0,5 V au-dessus du dernier seuil mesuré ou à 0,5 V en dessous de l'amplitude programmée si aucun seuil n'a été mesuré auparavant.
  •  Tous les deux battements, l’amplitude du premier stimulus est réduite de 0,25 V (toujours suivie d’un second stimulus de 5 V 30 ms plus tard)
  • Lorsque le dispositif de diagnostic détecte deux pertes de capture, l'amplitude est augmentée de 0,125 V jusqu'à ce que deux captures efficaces soient observées
  • Si le dispositif détecte une perte de capture à 3,875 V ou une capture efficace à 0 V, l’algorithme est temporairement désactivé et l’amplitude de stimulation est réglée à 5 V ; une nouvelle mesure du seuil sera effectuée une heure plus tard.

Seuil de stimulation atrial via l’Acap Confirm (APP : événement atrial stimulé suivi d’une stimulation de secours à 5 V ; PDC : perte de capture)

Mesure automatique de seuil AcapConfirm : EGM correspondant au dernier seuil et courbe de tendance

Autocapture ventriculaire

Généralités
Le système de stimulation AutoCapture ventriculaire ajuste automatiquement l’amplitude
impulsion ventriculaire du stimulateur supérieure au seuil du patient, mesurée régulièrement
(au moins toutes les huit heures) et permet de vérifier la capture à chaque cycle.

  • Capture ventriculaire automatique en mode marche : mesure du seuil de stimulation ventriculaire + adaptation de la programmation avec contrôle cycle par cycle
  •  Seuil mesuré systématiquement au moins toutes les huit heures (autre programmation possible : mesure toutes les 24 heures)
  •  Contrôle cycle par cycle de la capture basé sur l'analyse de la réponse évoquée
  •  Marge de sécurité non programmable de 0,25 V
  • La durée d'impulsion est programmable
  • En cas de perte de capture, stimulation ventriculaire de secours (5 volts)

Trois réglages de paramètres AutoCapture V sont disponibles :

  1. Configuration : ce paramètre est disponible lors de la première activation. Le programmateur propose alors de lancer le test de configuration, puis le test de stimulation si la capture automatique est recommandée ;
  2. On : l'appareil mesure le seuil, ajuste automatiquement l'amplitude de l'impulsion, enregistre la mesure du seuil dans la courbe du seuil et mémorise l'EGM correspondant au dernier seuil ;
  3. Arrêt : l’appareil ne mesure pas le seuil de stimulation et n’effectue aucun réglage automatique de l’amplitude d’impulsion.

Les paramètres suivants sont réglables dans la fenêtre Réglages capture automatique :

  • La configuration stimulation de secours qui permet de programmer la configuration de polarité de la stimulation de secours sur bipolaire ou unipolaire (valeur nominale)
  • L’intervalle de recherche qui programme la périodicité de la mesure de seuil sur 8 heures (valeur nominale) ou 24 heures
  • Les délais AV stimulé/détecté pour AutoCapture V qui programment les paramètres Délai AV stimulé et Délai AV détecté utilisés lors d’une recherche de seuil sur 50/25 ms (valeur nominale et réglage recommandé pour éviter les fusions) ou 100/70 ms ou 120/100 ms

Fonctionnement: Le système AutoCapture utilise 4 algorithmes pour surveiller l’efficacité de la capture cycle à cycle:

  • Mesure périodique du seuil de stimulation
  • Vérification de la capture
  • Récupération de la perte de capture
  • Évitement des fusions

Mesure périodique du seuil de stimulation

  • Lorsque la recherche automatique du seuil est lancée (toutes les 8 h ou toutes les 24 h), l’appareil réduit l’amplitude d’impulsion de 0,25 V tous les deux cycles
  • Si cela entraîne une perte de signal, l'appareil émet une impulsion de secours de 5 V (marge de sécurité), 80 à 100 ms après la première impulsion de test
  • En cas de perte de détection sur deux cycles consécutifs à la même amplitude, l’algorithme augmente alors l’amplitude de l’impulsion par paliers de 0,125 V tous les deux cycles
  • Deux enregistrements consécutifs de même amplitude doivent être confirmés pour déterminer la nouvelle valeur du seuil de stimulation
  •  Une fois celle-ci détectée, l'appareil détermine automatiquement une nouvelle amplitude en ajoutant une marge de travail de 0,25 V
  • Si la recherche décroissante ne parvient pas à mettre en évidence une perte de détection au réglage d’amplitude d’impulsion le plus bas, c’est-à-dire 0 V, l’appareil passe en « mode haute amplitude » pendant 128 cycles cardiaques, puis relance la recherche du seuil.
  •  Si le seuil de stimulation déterminé par l’algorithme dépasse 3,875 V pendant une certaine durée d’impulsion, la fonction AutoCapture est automatiquement désactivée et l’amplitude d’impulsion est réinitialisée à 5 V (mode haute amplitude) ; un réglage plus élevé de la durée d’impulsion peut
    permettre, dans ce cas, la réactivation de la fonction AutoCapture

La recherche du seuil est répétée :

  •  Après chaque opération de récupération suite à une perte de capture
  • Automatiquement toutes les 8 heures (ou toutes les 24 heures)
  • Lors du retrait de la tête de télémétrie
  • Lors du retrait de l’aimant
  • Lorsque l’opérateur effectue le test de seuil du stimulateur via la fonction Autocapture

Vérification de la capture
La vérification de l'efficacité de la capture repose sur une analyse de la réponse évoquée
(RE).

  • Pour vérifier l’efficacité de la capture ventriculaire, on observe d’abord une phase de blanking de 14 ms après la stimulation ventriculaire, suivie d’une fenêtre de 46 ms destinée à détecter la réponse évoquée.
  • Si l'appareil détecte une réponse mentionnée dans cette fenêtre, l'enregistrement est confirmé
  • Si aucun signal de réponse évoquée n’est détecté, l’appareil émet une impulsion de secours de 5 V dans les 80 à 100 ms suivant l’impulsion initiale afin d’assurer la capture

Il est nécessaire de procéder à un test de configuration afin de vérifier que le système
AutoCapture fonctionne avec la sonde implantée (capacité à bien distinguer le signal
correspondant à la capture et au signal de perte de capture).

  •  Ce test mesure la réponse évoquée et l’artefact de polarisation afin de permettre une évaluation efficace de la capture
  •  S’il existe une marge de sécurité suffisante entre le signal de réponse évoquée (capture) et la polarisation de la sonde, alors le fonctionnement de l’AutoCapture est fiable

À la fin du test de configuration, l'appareil indique si la fonction AutoCapture est recommandée ou non.

 

Il reste la possibilité de changer le mode de détection et de stimulation (gamme Zephyr et supérieure) et/ou la durée d'impulsion, puis de relancer le test.

Compensation de la perte de capture
Cet algorithme permet d'ajuster l'amplitude en cas de détection d'une perte de
capture. Si le dispositif détecte deux pertes de capture consécutives, il active
l’algorithme de récupération en cas de perte de capture.

  •  Au cycle suivant, le stimulateur émet une impulsion de secours, puis augmente l'amplitude de l'impulsion automatique de 0,25 V et recherche une capture.
  • Si aucune capture n’est confirmée, l’appareil augmente l’amplitude d’impulsion de 0,125 V lors du cycle suivant et recherche la capture
  • Lorsque deux captures successives sont confirmées à la même tension, l'appareil lance une recherche du seuil
  • Si aucune détection n’est confirmée pour une amplitude d’impulsion de 3,875 V, l’appareil passe en mode haute amplitude ; l’amplitude d’impulsion est réglée sur 5 V et la durée d’impulsion sur 0,5 ms (ou plus si la valeur programmée est supérieure) ; après 128 cycles, l’appareil
    lancer une recherche du seuil

 

Distinguer la fusion de la perte de capture
Il faut éviter les fusions entre l'activation ventriculaire spontanée et l'activation stimulée lorsque
L'Autocapture est activée, car elles peuvent perturber le fonctionnement de l'algorithme.

  • Si l’appareil détecte une perte de capture, il soupçonne dans un premier temps qu’il pourrait s’agir d’une fusion (qui modifie le signal) avec une capture potentiellement efficace
  • Au cycle suivant, il prolonge le délai AV (détecté ou stimulé) de 100 ms afin de rechercher une conduction spontanée
  •  Si la perte de capture est confirmée après allongement du délai AV stimulé ou détecté (2 cycles consécutifs nécessitant l’émission d’une impulsion de sécurité à 5 V), le stimulateur déclenche son algorithme de récupération de la capture

Diagnostics de l’AutoCapture

  • Courbe de tendance illustrant l'évolution du seuil sur une année
  • EGM enregistré correspondant au seuil le plus récent

La recherche de seuil est répétée 1) après chaque opération de récupération de perte de capture 2) automatiquement toutes les 8 heures 3) lorsque la tête de télémétrie est retirée 4) lorsque l'aimant est retiré 5) lorsque l'opérateur effectue le test de seuil du stimulateur via Autocapture™.

Pour éviter les fusions, le délai AV stimulé est programmé à 50 ms et le délai AV détecté à 25 ms. Les valeurs programmées sont rétablies lorsque la recherche est terminée.

Ligne de tendance montrant l'évolution du seuil sur un an

EGM enregistré qui correspond au seuil le plus récent

Détection

Après le filtrage, le signal est également redressé numériquement. La détection est basée sur un signal monophasé.

En mode de détection bipolaire, la sensibilité auriculaire et ventriculaire peut être programmée en mode automatique (AutoSense ou SenseAbility) ou en mode fixe. En revanche, la sensibilité doit être fixe si la détection est unipolaire. Lorsque la sonde est codée comme bipolaire, la détection unipolaire peut être programmée soit entre l'extrémité distale et le corps du stimulateur cardiaque, soit entre l'anneau et le corps du stimulateur cardiaque.

Le principe du contrôle automatique de la sensibilité est d'ajuster la sensibilité en fonction de l'amplitude de l'onde P ou de l'onde R précédente, puis d'augmenter la sensibilité au cours du cycle. .

Différents paramètres peuvent être programmés pour optimiser la qualité de la détection : sensibilité maximale, délai d'adaptation (post-stimulation et post-détection), niveau d'adaptation (post-stimulation et post-détection), période réfractaire stimulée et détectée (post-stimulation et post-détection).

Dans l'exemple de la figure ci-dessous, l'appareil détecte une onde R mesurée à 6 mV. À la fin du blanking post-détection, la sensibilité est initialement réglée au niveau d'adaptation (dans cet exemple, 50% du signal maximal mesuré ; 3 mV). Ce niveau de sensibilité est maintenu pendant le délai d'adaptation (dans cet exemple, pas de délai d'adaptation ; 0 ms). La sensibilité augmente ensuite linéairement jusqu'au prochain événement détecté ou jusqu'à la sensibilité maximale (1 mV dans cet exemple).

1. Suppression après détection ; 2. onde R détectée ; 3. amplitude maximale de l'onde R : 6 mV ; 4. niveau d'adaptation réglé sur 50% ; 5. sensibilité à 3 mV ; 6. onde R à 4 mV ; 7. niveau d'adaptation réglé sur 50% ; 8. sensibilité à 2 mV ; 9. sensibilité maximale ; 

Lorsque le retard d’adaptation post-stimulation ventriculaire est réglé sur Auto, l’appareil ajuste automatiquement le retard utilisé après une stimulation ventriculaire pour compenser le raccourcissement de l’intervalle QT associé aux fréquences rapides de stimulation

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