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Surdétection et risque de mort subite - Virtuoso DR

Patient

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Patient implanté d'un défibrillateur double chambre (Virtuoso DR) dans le cadre d'une myocardiopathie ischémique et hospitalisé pour syncope puis choc électrique.

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Tracé

1-Quel diagnostic évoquez-vous sur ce graphe ?

Sur le graphe, on retrouve initialement un rythme à un peu plus de 100 bpm avec association AV en 1/1 pouvant correspondre à une tachycardie sinusale puis une accélération brutale du rythme ventriculaire avec des cycles détectés à la limite entre la zone de TVR et la zone de FV ; un burst est délivré avec accélération des cycles en zone de FV ; un choc électrique maximal permet de réduire l'arythmie.

2-Quel est votre diagnostic ?
Sur l'EGM, on retrouve initialement une tachycardie sinusale puis une surdétection de l'onde T avec des cycles classés en zone de TVR ou en zone de FV ; alternance entre 2 signaux morphologiquement différents, un signal à haute fréquence (onde R) et un signal à basse fréquence (onde T) ; les intervalle RT sont plus ou moins égaux aux intervalle TR ce qui explique l'absence d'aspect caractéristique en rails sur le graphe ; le compteur de FV est rempli (programmé à 12/16) ; l'épisode est classé FV puisqu'au moins un cycle sur les 8 derniers est classé en zone de FV (FS) et un burst pendant la charge est délivré.

3- Que pensez-vous du timing du burst ?
La durée des intervalles de stimulation rapide lors l'un burst est calculée à partir de la moyenne des 4 derniers cycles de tachycardie avant que les compteurs ne soient complétés ; en présence d'une surdétection de l'onde T, le calcul de la fréquence cardiaque est erroné et il existe un risque que le premier cycle du burst soit délivré sur l'onde T (probabilité de 50%) ; c'est le cas dans cet exemple et cela explique la suite du tracé.

4- Quel est l'effet du burst puis du choc électrique ?
Le burst dégrade le rythme ventriculaire en une arythmie extrêmement rapide et polymorphe engageant le pronostic vital du patient ; le choc électrique est efficace et permet de restaurer un rythme viable.

Message à retenir

  • Ce patient avait été implanté en prévention primaire, c'est-à-dire qu'il n'avait jamais présenté d'arythmie ventriculaire soutenue et symptomatique avant la pose du défibrillateur ; un défibrillateur est indiqué car il permet de réduire significativement la mortalité ; il faut toutefois garder en tête que chez certains patients, le défibrillateur peut à l'inverse favoriser le risque de mort subite en induisant des arythmies ventriculaires gravissimes.
  • La mise en évidence d'une surdétection de l'onde T doit être considérée comme une urgence ; en effet, même s'il existe des algorithmes de protection, le risque de survenue d'une ou plusieurs thérapies inappropriées n'est pas nul.
  • Ce tracé montre le potentiel effet pro-arythmogène d'une séquence de stimulation anti-tachycardique délivrée à la suite d'une surdétection de l'onde T ; dans cet exemple, le premier cycle du burst est délivré sur l'onde T, en période vulnérable ce qui induit une arythmie ventriculaire polymorphe très préoccupante.
  • En règle générale, les arythmies ventriculaires induites sont très inquiétantes car extrêmement rapides et polymorphes, l'efficacité du choc électrique devenant indispensable pour rétablir une situation viable. La surdétection de l'onde T étant favorisée par la présence d'une onde R de faible amplitude, il y a un risque majoré chez ces patients de sous détection de la FV induite
  • La survenue d'un choc électrique inapproprié surdétection de l'onde T peut également être très problématique au-delà de la douleur ressentie par un patient vigile ; dans ce cadre, le choc électrique se synchronise soit sur l'onde R soit sur l'onde T ; les patients avec surdétection de l'onde T et seuil de défibrillation élevé sont particulièrement à risque ; en effet, comme expliqué précédemment, en présence d'une surdétection de l'onde T, la probabilité que le choc soit délivré sur l'onde T et donc dans la période vulnérable ventriculaire est de 50% ; si le seuil de défibrillation est élevé et s'approche des capacités maximales du dispositif, la valeur supérieure de vulnérabilité l'est également ; un choc délivré sur l'onde T a donc une probabilité très élevée d'induire une FV (concept de limite supérieure de vulnérabilité) qui sera très difficile à réduire même avec un choc de défibrillation maximal (seuil de défibrillation élevé).

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