Chapitre 3 · Surdétections · Cas 2

Surdétection et risque de mort subite

Patient et épisode

Patient

  • Patient implanté d’un défibrillateur double chambre (Virtuoso DR) dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique et hospitalisé pour syncope puis choc électrique.

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une ligne de la liste ci-dessous

EGM

Électrogramme Medtronic DAI, segment 1 sur 4 — Surdétection et risque de mort subite
Électrogramme Medtronic DAI, segment 2 sur 4 — Surdétection et risque de mort subite
Électrogramme Medtronic DAI, segment 3 sur 4 — Surdétection et risque de mort subite
Électrogramme Medtronic DAI, segment 4 sur 4 — Surdétection et risque de mort subite
  1. Quel diagnostic évoquez-vous sur ce graphe ? Sur le graphe, on retrouve initialement un rythme à un peu plus de 100 bpm avec association AV en 1/1 pouvant correspondre à une tachycardie sinusale puis une accélération brutale du rythme ventriculaire avec des cycles détectés à la limite entre la zone de TVR et la zone de FV ; un burst est délivré avec accélération des cycles en zone de FV ; un choc électrique maximal permet de réduire l’arythmie.
  2. Quel est votre diagnostic ? Sur l’EGM, on retrouve initialement une tachycardie sinusale puis une surdétection de l’onde T avec des cycles classés en zone de TVR ou en zone de FV ; alternance entre 2 signaux morphologiquement différents, un signal à haute fréquence (onde R) et un signal à basse fréquence (onde T) ; les intervalle RT sont plus ou moins égaux aux intervalle TR ce qui explique l’absence d’aspect caractéristique en rails sur le graphe ; le compteur de FV est rempli (programmé à 12/16) ; l’épisode est classé FV puisqu’au moins un cycle sur les 8 derniers est classé en zone de FV (FS) et un burst pendant la charge est délivré.
  3. Que pensez-vous du timing du burst ? La durée des intervalles de stimulation rapide lors l’un burst est calculée à partir de la moyenne des 4 derniers cycles de tachycardie avant que les compteurs ne soient complétés ; en présence d’une surdétection de l’onde T, le calcul de la fréquence cardiaque est erroné et il existe un risque que le premier cycle du burst soit délivré sur l’onde T (probabilité de 50%) ; c’est le cas dans cet exemple et cela explique la suite du tracé.
  4. Quel est l’effet du burst puis du choc électrique ? Le burst dégrade le rythme ventriculaire en une arythmie extrêmement rapide et polymorphe engageant le pronostic vital du patient ; le choc électrique est efficace et permet de restaurer un rythme viable.

Les points à retenir

  • Ce patient avait été implanté en prévention primaire, c’est-à-dire qu’il n’avait jamais présenté d’arythmie ventriculaire soutenue et symptomatique avant la pose du défibrillateur ; un défibrillateur est indiqué car il permet de réduire significativement la mortalité ; il faut toutefois garder en tête que chez certains patients, le défibrillateur peut à l’inverse favoriser le risque de mort subite en induisant des arythmies ventriculaires gravissimes.
  • La mise en évidence d’une surdétection de l’onde T doit être considérée comme une urgence ; en effet, même s’il existe des algorithmes de protection, le risque de survenue d’une ou plusieurs thérapies inappropriées n’est pas nul.
  • Ce tracé montre le potentiel effet pro-arythmogène d’une séquence de stimulation anti-tachycardique délivrée à la suite d’une surdétection de l’onde T ; dans cet exemple, le premier cycle du burst est délivré sur l’onde T, en période vulnérable ce qui induit une arythmie ventriculaire polymorphe très préoccupante.
  • En règle générale, les arythmies ventriculaires induites sont très inquiétantes car extrêmement rapides et polymorphes, l’efficacité du choc électrique devenant indispensable pour rétablir une situation viable. La surdétection de l’onde T étant favorisée par la présence d’une onde R de faible amplitude, il y a un risque majoré chez ces patients de sous détection de la FV induite
  • La survenue d’un choc électrique inapproprié sur surdétection de l’onde T peut également être très problématique au-delà de la douleur ressenti par un patient vigile ; dans ce cadre, le choc électrique se synchronise soit sur l’onde R soit sur l’onde T ; les patients avec surdétection de l’onde T et seuil de défibrillation élevé sont particulièrement à risque ; en effet, comme expliqué précédemment, en présence d’une surdétection de l’onde T, la probabilité que le choc soit délivré sur l’onde T et donc dans la période vulnérable ventriculaire est de 50% ; si le seuil de défibrillation est élevé et s’approche des capacités maximales du dispositif, la valeur supérieure de vulnérabilité l’est également ; un choc délivré sur l’onde T a donc une probabilité très élevée d’induire une FV (concept de limite supérieure de vulnérabilité) qui sera très difficile à réduire même avec un choc de défibrillation maximal (seuil de défibrillation élevé).

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

00:00

Extrait de Medtronic DAI — cas cliniques par P. Bordachar, A. Thiyagarajah, L. Fontagne, M. Strik, S. Ploux. Publié par Cardiocases. Chaque marqueur numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste située en dessous ; touchez un marqueur sur le tracé ou une ligne de la liste.

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