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CRT-P en FA : deux pourcentages de stimulation différents

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Patient octogénaire, CRT-P VISIONIST X4 implantée 4 ans et demi plus tôt, sonde VG quadripolaire ; DDD 60-150 bpm, BiV avec correction VG 0 ms, commutation de mode (RTA) en DDI ; transmission à distance après environ 4 jours de FA récente, avec des symptômes d’insuffisance cardiaque

CRT-P en FA : deux pourcentages de stimulation différents : tracé de CRT Boston Scientific (EGM)


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Tracé

  1. Transmission à distance, 6 mois de tendances : pas de FA jusqu’à 4 jours environ avant la transmission, puis une FA presque toute la journée (23,7 h la veille)
  2. Fréquence ventriculaire pendant la FA ce jour-là : moyenne 123 bpm, max 207 bpm. La FA est conduite vite
  3. Stimulation : VD et VG à 95-100 % environ pendant 6 mois, puis OD 1 %, VD 32 %, VG 60 % ce même jour : deux pourcentages différents. Les compteurs depuis l’implantation affichent encore VD 99 %, VG 99 % (rapport p5) : seule la tendance quotidienne montre la chute
  4. EGM de présentation : FA sur la voie atriale, aucune détection atriale n’est suivie (commutation de mode RTA, marqueurs de la dernière ligne). Faute de cycle conduit à temps, la VRR stimule les deux ventricules ensemble (LVP-VR 0, RVP-VR 593 ms) : un vrai cycle BiV, compté comme stimulation VD et stimulation VG
  5. Un cycle conduit en FA atteint la sonde VD et y est détecté. Les marqueurs indiquent LVP-Tr 0 et RVP-Tr 525 ms, mais paradoxalement le VD n’est pas stimulé : c’est la détection VD qui déclenche la stimulation VG. Le VD était déjà activé par le cycle propre du patient : le cycle compte comme détection VD, stimulation VG : un cycle manqué pour la CRT
  6. RVS 425 ms (141 bpm), au-dessus de la fréquence maximale de stimulation du BiV Trigger (nominale 130 bpm) : pas de déclenchement. Le VG est activé 115 ms après le VD (LVS 115), avec de grands EGM VD et VG spontanés : RVS-LVS, un cycle manqué
  7. 463 ms plus tard, la détection VD affiche encore RVP-Tr, mais la stimulation VG est inhibée (Inh-LVP) : elle tomberait 348 ms après la détection VG du cycle précédent, dans la période de protection VG. Ni stimulation VG ni vraie stimulation VD : un cycle manqué, comme un cycle RVS-LVS
  8. Second rapport, près de 6 mois plus tard : FA persistante, avec une fréquence VD jusqu’à 200 bpm environ (ligne du dessous). Puis une ablation du His est réalisée. Brusquement, plus aucune donnée, à cause du changement de mode
  9. Après l’ablation du His, VD 100 % et VG 99 % chaque jour
  10. L’EGM de ce rapport, toujours en FA, montre chaque cycle stimulé en BiV à 70 bpm (LVP 0 / RVP 855 ms) : 100 % de stimulation BiV

Commentaires

FA conduite rapide : seuls les cycles VRR sont de vrais cycles BiV ; les cycles déclenchés (VD détecté, VG stimulé) et les cycles détectés sont des cycles manqués : le % VD (32 %) est le vrai % de CRT, et le % VG (60 %) le surestime. Après l’ablation du faisceau de His, chaque cycle était stimulé en BiV

Points à retenir

  • En FA, répartir les cycles en trois : les cycles VRR (RVP-VR, LVP-VR) sont de vrais cycles BiV ; les cycles déclenchés (RVP-Tr, LVP-Tr) et les cycles détectés (RVS, LVS) sont des cycles manqués. Paradoxalement, un cycle déclenché ne contient pas de vraie stimulation VD : le cycle conduit est détecté au VD, et cette détection déclenche la stimulation VG
  • En FA, le % de stimulation VD est donc le vrai % de CRT (ici 32 %) : seuls les cycles VRR sont stimulés au VD. Le % VG (60 %) est plus haut, car il compte aussi les stimulations VG déclenchées
  • Lire la tendance quotidienne du % de stimulation : les compteurs cumulés (99 % depuis l’implantation) masquent une chute récente
  • Le BiV Trigger et la VRR ne compensent pas une FA conduite rapide : ici, la VRR n’a stimulé qu’un tiers des cycles environ. Le traitement vise la FA conduite : ici bisoprolol, puis ablation du faisceau de His (jonction AV), après laquelle chaque cycle était stimulé en BiV, même en FA

Message à retenir

Une FA conduite avec une chute de la CRT impose une prise en charge clinique rapide, pour éviter une hospitalisation pour insuffisance cardiaque due à l’association d’une cardiomyopathie rythmique (tachycardie) et d’une cardiomyopathie d’asynchronisme. Les bêtabloquants, ou d’autres antiarythmiques, peuvent être une bonne première étape. Certains patients sont candidats à une ablation de la FA ; d’autres sont de bons candidats à une ablation du His (nœud AV), efficace à 99 % pour régler ce problème

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