Chapitre 4 · Maintenir la resynchronisation · Cas 1

CRT-P en FA : deux pourcentages de stimulation différents

Patient et épisode

Patient

  • Patient octogénaire, CRT-P VISIONIST X4 implantée 4 ans et demi plus tôt, sonde VG quadripolaire ; DDD 60-150 bpm, BiV avec correction VG 0 ms, commutation de mode (RTA) en DDI ; transmission à distance après environ 4 jours de FA récente, avec des symptômes d’insuffisance cardiaque

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous

Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/5 — CRT-P en FA : deux pourcentages de stimulation différents
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/5 — CRT-P en FA : deux pourcentages de stimulation différents
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/5 — CRT-P en FA : deux pourcentages de stimulation différents
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 4/5 — CRT-P en FA : deux pourcentages de stimulation différents
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 5/5 — CRT-P en FA : deux pourcentages de stimulation différents
  1. Transmission à distance, 6 mois de tendances : pas de FA jusqu’à 4 jours environ avant la transmission, puis une FA presque toute la journée (23,7 h la veille)
  2. Fréquence ventriculaire pendant la FA ce jour-là : moyenne 123 bpm, max 207 bpm. La FA est conduite vite
  3. Stimulation : VD et VG à 95-100 % environ pendant 6 mois, puis OD 1 %, VD 32 %, VG 60 % ce même jour : deux pourcentages différents. Les compteurs depuis l’implantation affichent encore VD 99 %, VG 99 % (rapport p5) : seule la tendance quotidienne montre la chute
  4. EGM de présentation : FA sur la voie atriale, aucune détection atriale n’est suivie (commutation de mode RTA, marqueurs de la dernière ligne). Faute de cycle conduit à temps, la VRR stimule les deux ventricules ensemble (LVP-VR 0, RVP-VR 593 ms) : un vrai cycle BiV, compté comme stimulation VD et stimulation VG
  5. Un cycle conduit en FA atteint la sonde VD et y est détecté. Les marqueurs indiquent LVP-Tr 0 et RVP-Tr 525 ms, mais paradoxalement le VD n’est pas stimulé : c’est la détection VD qui déclenche la stimulation VG. Le VD était déjà activé par le cycle propre du patient : le cycle compte comme détection VD, stimulation VG : un cycle manqué pour la CRT
  6. RVS 425 ms (141 bpm), au-dessus de la fréquence maximale de stimulation du BiV Trigger (nominale 130 bpm) : pas de déclenchement. Le VG est activé 115 ms après le VD (LVS 115), avec de grands EGM VD et VG spontanés : RVS-LVS, un cycle manqué
  7. 463 ms plus tard, la détection VD affiche encore RVP-Tr, mais la stimulation VG est inhibée (Inh-LVP) : elle tomberait 348 ms après la détection VG du cycle précédent, dans la période de protection VG. Ni stimulation VG ni vraie stimulation VD : un cycle manqué, comme un cycle RVS-LVS
  8. Second rapport, près de 6 mois plus tard : FA persistante, avec une fréquence VD jusqu’à 200 bpm environ (ligne du dessous). Puis une ablation du His est réalisée. Brusquement, plus aucune donnée, à cause du changement de mode
  9. Après l’ablation du His, VD 100 % et VG 99 % chaque jour
  10. L’EGM de ce rapport, toujours en FA, montre chaque cycle stimulé en BiV à 70 bpm (LVP 0 / RVP 855 ms) : 100 % de stimulation BiV

Points à retenir

  • En FA, répartir les cycles en trois : les cycles VRR (RVP-VR, LVP-VR) sont de vrais cycles BiV ; les cycles déclenchés (RVP-Tr, LVP-Tr) et les cycles détectés (RVS, LVS) sont des cycles manqués. Paradoxalement, un cycle déclenché ne contient pas de vraie stimulation VD : le cycle conduit est détecté au VD, et cette détection déclenche la stimulation VG
  • En FA, le % de stimulation VD est donc le vrai % de CRT (ici 32 %) : seuls les cycles VRR sont stimulés au VD. Le % VG (60 %) est plus haut, car il compte aussi les stimulations VG déclenchées
  • Lire la tendance quotidienne du % de stimulation : les compteurs cumulés (99 % depuis l’implantation) masquent une chute récente
  • Le BiV Trigger et la VRR ne compensent pas une FA conduite rapide : ici, la VRR n’a stimulé qu’un tiers des cycles environ. Le traitement vise la FA conduite : ici bisoprolol, puis ablation du faisceau de His (jonction AV), après laquelle chaque cycle était stimulé en BiV, même en FA
Comment la FA fait perdre la resynchronisation : des cycles conduits rapides et irréguliers activent le VD d’abord et le VG en retard (bloc de branche gauche) ; ce n’est qu’après une longue pause que le dispositif stimule les deux ventricules. ✓ = cycle stimulé en BiV, ✗ = cycle perdu pour la resynchronisation.
Comment la FA fait perdre la resynchronisation : des cycles conduits rapides et irréguliers activent le VD d’abord et le VG en retard (bloc de branche gauche) ; ce n’est qu’après une longue pause que le dispositif stimule les deux ventricules. ✓ = cycle stimulé en BiV, ✗ = cycle perdu pour la resynchronisation.

Résumé

  • FA conduite rapide : seuls les cycles VRR sont de vrais cycles BiV ; les cycles déclenchés (VD détecté, VG stimulé) et les cycles détectés sont des cycles manqués : le % VD (32 %) est le vrai % de CRT, et le % VG (60 %) le surestime. Après l’ablation du faisceau de His, chaque cycle était stimulé en BiV

Message clinique

Une FA conduite avec une chute de la CRT impose une prise en charge clinique rapide, pour éviter une hospitalisation pour insuffisance cardiaque due à l’association d’une cardiomyopathie rythmique (tachycardie) et d’une cardiomyopathie d’asynchronisme. Les bêtabloquants, ou d’autres antiarythmiques, peuvent être une bonne première étape. Certains patients sont candidats à une ablation de la FA ; d’autres sont de bons candidats à une ablation du His (nœud AV), efficace à 99 % pour régler ce problème

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

00:00

Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.