Chapitre 3 · Détection · Cas 5

Choc d'un CRT-D : et le canal VG ?

Patient et épisode

Patient

  • CRT-D RESONATE X4, 6 ans après l’implantation ; mode tachy Surveillance + Traitement ; rythme sinusal avec stimulation BiV, le VG stimulé 20 ms avant le VD
  • Épisode mémorisé V-6, classé FV : A 119 / V 229 bpm au début, A 110 / V 259 bpm à la détection ; un choc de 41 J ; durée de l’épisode 49 s

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous

Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/3 — Choc d'un CRT-D : et le canal VG ?
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/3 — Choc d'un CRT-D : et le canal VG ?
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/3 — Choc d'un CRT-D : et le canal VG ?
  1. Voies atriale, VD et EGM de choc (cet épisode mémorisé n’a pas d’EGM VG, seulement les marqueurs VG). Rythme sinusal à 433-435 ms (138 bpm) : ce cycle est stimulé en BiV (LVP 420, RVP 440 : le VG 20 ms avant le VD) ; sur les cycles voisins, le VG est détecté en premier et sa stimulation est inhibée (Inh-LVP : la période de protection VG qui suit la détection VG)
  2. Un battement prématuré (VT 298, PVP→), puis une tachycardie brutale et régulière à 240-280 ms, avec un nouvel EGM VD et un EGM de choc plus large, pendant que l’oreillette garde son propre rythme, plus lent (AS 440-498 ms) : V plus rapide que A = TV. La plupart des intervalles tombent en zone FV (VF 240-270) ; V-Epsd, début marqué brutal (Suddn). Le VG reste détecté sur la plupart des battements (LVS) : à 250 ms ou plus, chaque activation VG tombe après la période réfractaire VG (nominale 250 ms) de la précédente
  3. La TV accélère à 223-258 ms : le VG n’est plus détecté qu’un battement sur deux (LVS, avec un battement VF sur deux). Après chaque détection VG vient la période réfractaire VG (LVRP, nominale 250 ms) : l’activation VG suivante, un cycle de TV plus tard, y tombe et n’est pas détectée. Avec une LVRP de 250 ms, la voie VG ne peut pas détecter deux battements à moins de 250 ms d’intervalle (au-delà de 240 bpm) : détection VG 2:1, une sous-détection fonctionnelle. Chaque battement VD reste compté (VF)
  4. V-Detect : la détection est remplie sur la seule fréquence VD (moyenne 259 bpm, A 110 bpm) ; la voie VG ne participe pas à la détection des tachycardies. Le rapport indique un rythme stable (9 ms), brutal (31 %) avec V>A, mais marque ces critères « arrêt » ; les condensateurs se chargent (Chrg)
  5. Fin de charge (11,3 s) et choc de 41 J (41,0J Shk), impédance de sonde 61 Ω ; aucun ATP n’a été délivré avant
  6. Après le choc, une courte salve de battements rapides (218-273 ms) qui s’arrête seule ; sur ces battements, le VG est détecté 23 à 45 ms après le VD ; pas de second choc
  7. Rythme sinusal à 400-420 ms (145-150 bpm), plus rapide que la FMS (RVP-MT 428 ms = 140 bpm) : le cycle conduit arrive en premier (RVS, puis LVS 83 à 103 ms plus tard) et la stimulation VG est inhibée (Inh-LVP : la période de protection VG après la détection VG), ou les deux ventricules sont stimulés à la FMS (LVP-MT, RVP-MT 428) : peu de cycles BiV. L’épisode se termine à 49 s

Points à retenir

  • La voie VG ne sert qu’au fonctionnement de la resynchronisation : la détection des tachycardies compte les événements VD. Chaque battement VD a été compté en FV, et la TV a été détectée et choquée, alors que le VG n’était détecté qu’un battement sur deux
  • Après chaque détection ou stimulation VG court la période réfractaire VG (LVRP ; 250-500 ms, nominale 250 ms) : un événement VG qui y tombe n’est pas pris en compte. Au-delà de 240 bpm (cycles de moins de 250 ms), le VG ne peut être détecté qu’un battement sur deux : sous-détection VG fonctionnelle 2:1, attendue, pas un problème de sonde VG. Une LVRP plus longue abaisse encore cette limite
  • La période de protection VG (LVPP ; 300-500 ms, nominale 400 ms) suit chaque détection ou stimulation VG et interdit la stimulation VG : à fréquence rapide, un VG détecté en premier inhibe la stimulation VG (Inh-LVP), comme dans la tachycardie sinusale avant la TV et après le choc
  • Une TV régulière et monomorphe peut tomber en zone FV par sa seule fréquence (259 bpm à la détection) : les critères de stabilité, de début brutal et V>A sont marqués « arrêt », et le dispositif a choqué (41 J) sans ATP

Résumé

  • Une TV rapide et régulière en zone FV reçoit un choc (41 J). Au-delà de 240 bpm, la voie VG ne détecte qu’un battement sur deux : chaque détection VG ouvre la période réfractaire VG (nominale 250 ms), et l’activation VG suivante, un cycle de TV plus tard, y tombe. La détection, qui compte les événements VD, n’est pas touchée

Message clinique

La voie VG ne peut pas détecter deux battements plus rapprochés que sa période réfractaire (nominale 250 ms, soit au-delà de 240 bpm) : dans une TV rapide, une détection VG 2:1 est attendue et sans conséquence, car la détection des tachycardies repose sur la voie VD. Ce n’est pas une avarie de la sonde VG

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Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.