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Chute de la CRT et événements atriaux de faible amplitude

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CRT-D MOMENTUM X4, transmission à distance 21 mois après l’implantation, avec une alerte de % BiV bas ; DDDR 60-130 bpm, BiV avec correction VG −50 ms, DAV stimulé 180-280 ms, DAV détecté 115-180 ms, PRAPV 240-280 ms ; sensibilité atriale CAG 0,15 mV

Second patient : CRT-D AUTOGEN, transmission à distance 6 ans après l’implantation, avec la même alerte ; DDD 55-130 bpm, correction VG 0 ms, DAV stimulé 120-160 ms ; sensibilité atriale CAG 0,25 mV

Chute de la CRT et événements atriaux de faible amplitude : tracé de CRT Boston Scientific (EGM)


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Tracé

  1. Rapport télétransmis, deux alertes : stimulation biventriculaire < 85 % (74 % sur les dernières 24 heures) et amplitude intrinsèque atriale hors plage. Le % quotidien de stimulation VG variait entre 42 et 95 % depuis un mois
  2. Sonde atriale : amplitude atriale intrinsèque de 0,2 mV en consultation deux jours plus tôt et 0,3 mV en mesure quotidienne (triangle d’avertissement), pour une sensibilité atriale à CAG 0,15 mV : très peu de marge. Impédance (503-514 Ω) et seuil (1,2 V @ 0,4 ms) atriaux sans particularité
  3. EGM temps réel de la transmission. Un événement atrial de faible amplitude, juste avant le grand artéfact de stimulation atriale, n’est pas détecté ; la stimulation atriale asservie (AP-Sr 968) tombe juste après et l’événement atrial est conduit : RVS 925, VG détecté 130 ms plus tard (LVS 130) = le cycle conduit propre du patient, VD d’abord et VG en retard, sans resynchronisation
  4. Cycle suivant : l’activation ventriculaire conduite atteint le VD 30 ms après la stimulation atriale, dans la fenêtre de bruit qui la suit : [RVS] entre crochets, qui n’inhibe pas la stimulation. LVP-Sr et RVP-Sr suivent 220 et 270 ms après la stimulation atriale (DAV stimulé, correction VG −50 ms), dans une activation ventriculaire déjà en cours : l’EGM de choc est celui des cycles conduits
  5. Ici le VG est détecté (LVS) 130 ms après le [RVS] : la stimulation VG prévue 220 ms après la stimulation atriale est inhibée (Inh-LVP, période de protection VG), et le VD est stimulé quand même (RVP-Sr 968) dans le cycle conduit : aucune stimulation VG sur ce cycle
  6. Un autre événement atrial de faible amplitude est manqué et conduit, cette fois avant l’heure de la stimulation atriale suivante : une détection VD sans événement atrial avant elle est une ESV pour le dispositif (PVC 683, LVS 125). La PRAPV est allongée pour un cycle (PVP→) et la stimulation atriale suivante est comptée à partir de cette « ESV »
  7. AP-Sr 690 ms après l’« ESV » (1650 ms après la stimulation atriale précédente), suivie de LVP-Sr et RVP-Sr en fin de DAV stimulé : un cycle stimulé BiV, et l’EGM de choc change
  8. Second patient (AUTOGEN) : alerte de stimulation BiV < 85 % (76 %), amplitude atriale intrinsèque de 0,4 mV contre 1,0 mV à l’implantation. Pas un événement atrial n’est détecté sur les 30 s d’EGM : la stimulation atriale (AP) tombe juste après un minuscule événement atrial dont l’activation ventriculaire conduite est aussitôt détectée ([RVS], LVS) : la stimulation VG est inhibée (Inh-LVP) et le VD est stimulé dans le cycle conduit (RVP 1090)
  9. L’événement atrial suivant est aussi manqué et son cycle conduit, sans événement atrial avant lui, est une « ESV » (833 ms, PVP→). La stimulation atriale suivante est comptée à partir de lui à la fréquence de base (RVP 1090 ms = 55 bpm) et tombe de nouveau juste après un événement atrial : la boucle se répète tous les deux cycles, sans un seul cycle BiV

Commentaires

Les événements atriaux de faible amplitude (0,2-0,3 mV) sont sous-détectés par intermittence : chaque événement atrial manqué est conduit, le dispositif stimule dans l’activation ventriculaire conduite ou l’appelle ESV, et la stimulation BiV tombe à 74 %. Même mécanisme chez le second patient, dont l’amplitude atriale intrinsèque est tombée à 0,4 mV

Points à retenir

  • En rythme sinusal, une alerte de stimulation BiV basse impose de regarder la détection atriale. Des événements atriaux proches de la limite de détection (ici 0,2-0,3 mV pour une sensibilité de 0,15 mV) sont détectés sur certains cycles et manqués sur d’autres : la stimulation BiV va et vient, de 42 à 95 % par jour
  • Vérifier l’amplitude atriale intrinsèque dans le tableau des sondes même sans alerte atriale : chez le second patient seule l’alerte BiV s’est déclenchée, mais l’amplitude atriale était passée de 1,0 à 0,4 mV
  • Sur l’EGM, chercher des événements atriaux sans marqueur atrial et des stimulations atriales qui tombent juste après eux. Des marqueurs de stimulation ne prouvent pas la resynchronisation : avec une stimulation délivrée dans une activation ventriculaire déjà en cours, ou une stimulation VG inhibée après une détection VG (Inh-LVP), le cycle reste celui du patient
  • Un cycle conduit sans événement atrial avant lui est pris pour une ESV, et la stimulation atriale suivante est comptée à partir de lui : les événements atriaux manqués peuvent installer une boucle, ici tous les deux cycles chez le second patient, sans un seul cycle BiV sur l’EGM

Message à retenir

Quand la stimulation BiV baisse en rythme sinusal, penser à la sonde atriale, pas seulement à la sonde VG. Un événement atrial non détecté n’est pas suivi : il est conduit, et ce cycle n’est pas resynchronisé, même si des marqueurs de stimulation le suivent

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