Chapitre 4 · Maintenir la resynchronisation · Cas 14

Chute de la CRT et événements atriaux de faible amplitude

Patient et épisode

Patient

  • CRT-D MOMENTUM X4, transmission à distance 21 mois après l’implantation, avec une alerte de % BiV bas ; DDDR 60-130 bpm, BiV avec correction VG −50 ms, DAV stimulé 180-280 ms, DAV détecté 115-180 ms, PRAPV 240-280 ms ; sensibilité atriale CAG 0,15 mV
  • Second patient : CRT-D AUTOGEN, transmission à distance 6 ans après l’implantation, avec la même alerte ; DDD 55-130 bpm, correction VG 0 ms, DAV stimulé 120-160 ms ; sensibilité atriale CAG 0,25 mV

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous

Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/4 — Chute de la CRT et événements atriaux de faible amplitude
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/4 — Chute de la CRT et événements atriaux de faible amplitude
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/4 — Chute de la CRT et événements atriaux de faible amplitude
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 4/4 — Chute de la CRT et événements atriaux de faible amplitude
  1. Rapport télétransmis, deux alertes : stimulation biventriculaire < 85 % (74 % sur les dernières 24 heures) et amplitude intrinsèque atriale hors plage. Le % quotidien de stimulation VG variait entre 42 et 95 % depuis un mois
  2. Sonde atriale : amplitude atriale intrinsèque de 0,2 mV en consultation deux jours plus tôt et 0,3 mV en mesure quotidienne (triangle d’avertissement), pour une sensibilité atriale à CAG 0,15 mV : très peu de marge. Impédance (503-514 Ω) et seuil (1,2 V @ 0,4 ms) atriaux sans particularité
  3. EGM temps réel de la transmission. Un événement atrial de faible amplitude, juste avant le grand artéfact de stimulation atriale, n’est pas détecté ; la stimulation atriale asservie (AP-Sr 968) tombe juste après et l’événement atrial est conduit : RVS 925, VG détecté 130 ms plus tard (LVS 130) = le cycle conduit propre du patient, VD d’abord et VG en retard, sans resynchronisation
  4. Cycle suivant : l’activation ventriculaire conduite atteint le VD 30 ms après la stimulation atriale, dans la fenêtre de bruit qui la suit : [RVS] entre crochets, qui n’inhibe pas la stimulation. LVP-Sr et RVP-Sr suivent 220 et 270 ms après la stimulation atriale (DAV stimulé, correction VG −50 ms), dans une activation ventriculaire déjà en cours : l’EGM de choc est celui des cycles conduits
  5. Ici le VG est détecté (LVS) 130 ms après le [RVS] : la stimulation VG prévue 220 ms après la stimulation atriale est inhibée (Inh-LVP, période de protection VG), et le VD est stimulé quand même (RVP-Sr 968) dans le cycle conduit : aucune stimulation VG sur ce cycle
  6. Un autre événement atrial de faible amplitude est manqué et conduit, cette fois avant l’heure de la stimulation atriale suivante : une détection VD sans événement atrial avant elle est une ESV pour le dispositif (PVC 683, LVS 125). La PRAPV est allongée pour un cycle (PVP→) et la stimulation atriale suivante est comptée à partir de cette « ESV »
  7. AP-Sr 690 ms après l’« ESV » (1650 ms après la stimulation atriale précédente), suivie de LVP-Sr et RVP-Sr en fin de DAV stimulé : un cycle stimulé BiV, et l’EGM de choc change
  8. Second patient (AUTOGEN) : alerte de stimulation BiV < 85 % (76 %), amplitude atriale intrinsèque de 0,4 mV contre 1,0 mV à l’implantation. Pas un événement atrial n’est détecté sur les 30 s d’EGM : la stimulation atriale (AP) tombe juste après un minuscule événement atrial dont l’activation ventriculaire conduite est aussitôt détectée ([RVS], LVS) : la stimulation VG est inhibée (Inh-LVP) et le VD est stimulé dans le cycle conduit (RVP 1090)
  9. L’événement atrial suivant est aussi manqué et son cycle conduit, sans événement atrial avant lui, est une « ESV » (833 ms, PVP→). La stimulation atriale suivante est comptée à partir de lui à la fréquence de base (RVP 1090 ms = 55 bpm) et tombe de nouveau juste après un événement atrial : la boucle se répète tous les deux cycles, sans un seul cycle BiV

Points à retenir

  • En rythme sinusal, une alerte de stimulation BiV basse impose de regarder la détection atriale. Des événements atriaux proches de la limite de détection (ici 0,2-0,3 mV pour une sensibilité de 0,15 mV) sont détectés sur certains cycles et manqués sur d’autres : la stimulation BiV va et vient, de 42 à 95 % par jour
  • Vérifier l’amplitude atriale intrinsèque dans le tableau des sondes même sans alerte atriale : chez le second patient seule l’alerte BiV s’est déclenchée, mais l’amplitude atriale était passée de 1,0 à 0,4 mV
  • Sur l’EGM, chercher des événements atriaux sans marqueur atrial et des stimulations atriales qui tombent juste après eux. Des marqueurs de stimulation ne prouvent pas la resynchronisation : avec une stimulation délivrée dans une activation ventriculaire déjà en cours, ou une stimulation VG inhibée après une détection VG (Inh-LVP), le cycle reste celui du patient
  • Un cycle conduit sans événement atrial avant lui est pris pour une ESV, et la stimulation atriale suivante est comptée à partir de lui : les événements atriaux manqués peuvent installer une boucle, ici tous les deux cycles chez le second patient, sans un seul cycle BiV sur l’EGM

Résumé

  • Les événements atriaux de faible amplitude (0,2-0,3 mV) sont sous-détectés par intermittence : chaque événement atrial manqué est conduit, le dispositif stimule dans l’activation ventriculaire conduite ou l’appelle ESV, et la stimulation BiV tombe à 74 %. Même mécanisme chez le second patient, dont l’amplitude atriale intrinsèque est tombée à 0,4 mV

Message clinique

Quand la stimulation BiV baisse en rythme sinusal, penser à la sonde atriale, pas seulement à la sonde VG. Un événement atrial non détecté n’est pas suivi : il est conduit, et ce cycle n’est pas resynchronisé, même si des marqueurs de stimulation le suivent

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

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Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.