Chapitre 4 · Maintenir la resynchronisation · Cas 13
Marqueurs BiV, morphologie en champ lointain changeante
Patient et épisode
Patient
- CRT-D RESONATE X4 implantée 4 ans et demi plus tôt, rythme sinusal ; DDD 50-130 bpm, DAV détecté 120 ms et DAV stimulé 150 ms, tous deux fixes (programmés 120-120 et 150-150 ms), BiV avec correction VG 0 ms
- Transmission à distance, aucune alerte ; compteurs depuis une remise à zéro 3 mois après l’implantation : VD et VG stimulés à 98 %, stimulation atriale 3 %, 14,8 millions d’ESA comptées (environ 9 300 par jour)
Le tracé
Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous
- EGM temps réel de la transmission (voies A, VD, VG, Choc) : rythme sinusal à environ 75 bpm, chaque événement atrial suivi ; VG et VD stimulés ensemble 120 ms après lui (AS 800 → LVP 0, RVP 800 : DAV détecté 120 ms, correction VG 0 ms). Sur l’EGM de choc, un pic ample et étroit puis une onde négative profonde : le complexe entièrement stimulé
- À partir d’ici (AS 770, 763, 755 ms), mêmes marqueurs, LVP et RVP 120 ms après chaque événement atrial, mais un autre EGM de choc : un petit complexe crocheté, sans pic ample. Les impulsions rencontrent l’activation propre du patient déjà en cours : fusion, toujours marquée et comptée comme BiV
- Un événement atrial est conduit avant la fin du DAV détecté de 120 ms : le VD est détecté environ 110 ms après lui (AS 740 → RVS 733), le VG 13 ms plus tard (LVS 13), et aucune impulsion n’est délivrée. L’EGM de choc de ce cycle conduit, comme celui du premier cycle du premier tracé (RVS, LVS 5), ressemble beaucoup à celui des cycles fusionnés
- ESA 383 ms après cet événement atrial (PAC 383) : stimuler 120 ms après elle dépasserait la fréquence maximale de suivi (130 bpm = 460 ms), la stimulation est donc retardée. L’ESA est conduite avant : le VD est détecté environ 185 ms après elle (RVS 455), juste avant la limite de 460 ms
- Après l’ESA, les cycles stimulés capturent de nouveau pleinement : pic ample et onde négative profonde sur l’EGM de choc (AS 695 → LVP 0, RVP 630), et de même sur les 4 cycles suivants. On voit la même chose après les deux autres ESA de cet enregistrement de 30 s
- Sixième cycle après l’ESA (AS 790) : le pic diminue de nouveau, la fusion revient. Avec une conduction AV spontanée presque aussi rapide que le DAV détecté, chaque cycle est une course entre les impulsions et l’activation conduite
- Fréquence cardiaque sur 6 mois, une valeur par jour (max, moyenne, min ; lignes verticales = le 1er de chaque mois) : moyenne 69-78 bpm jusque juste avant la première ligne, environ 75-90 bpm les 4 mois et demi suivants, 93-110 bpm pendant 10 jours, 2 à 3 semaines avant la transmission, puis 80 bpm la veille
- % de stimulation, courbes VD et VG superposées (stimulation atriale proche de 0 %) : 98-99 % jusque juste avant la première ligne, le plus souvent 90-97 % les 4 mois et demi suivants, 64-77 % pendant les 10 jours de fréquence la plus haute, puis 93 % VD et 92 % VG la veille de la transmission. Les cycles fusionnés comptent comme stimulés : ces chiffres surestiment la resynchronisation délivrée
Points à retenir
- Comparer les cycles sur l’EGM en champ lointain (voie Choc) : le cycle entièrement stimulé garde une seule forme ; un complexe plus petit ou crocheté sous les mêmes marqueurs LVP et RVP est une fusion avec la conduction propre du patient
- La fusion survient quand la conduction AV du patient est presque aussi rapide que le DAV détecté (ici environ 110 ms contre 120 ms fixes). Quand une ESA ou un événement atrial sinusal est conduit en premier, le cycle n’est pas stimulé du tout (RVS, LVS)
- Le % de stimulation compte chaque LVP et RVP, fusionné ou non : 92-98 % ici surestime la resynchronisation délivrée. La tendance montre son lien avec la fréquence cardiaque : 64-77 % de stimulation quand la fréquence moyenne était de 93-110 bpm
- Le DAV détecté doit être raccourci : pour que la stimulation devance l’activation propre du patient, il doit être nettement plus court que sa conduction AV (ici il est plus long : 120 ms contre environ 110 ms) ; après toute modification, regarder de nouveau la forme de l’EGM de choc
Résumé
- Des marqueurs BiV sur presque chaque cycle, mais la resynchronisation est en partie perdue : l’EGM de choc (champ lointain), qui change d’un cycle à l’autre, montre une fusion avec la conduction AV propre du patient, presque aussi rapide que le DAV détecté de 120 ms. Certains cycles sont entièrement conduits, après un événement atrial sinusal et après une ESA. Le DAV détecté doit être raccourci, sous la conduction AV propre du patient
Message clinique
Un marqueur BiV n’est pas une capture BiV : les cycles fusionnés portent les mêmes marqueurs LVP et RVP et comptent comme stimulés, si bien que 98 % de stimulation BiV peut masquer une perte partielle de la resynchronisation. L’EGM en champ lointain (voie Choc) montre la différence. Ici, le DAV détecté doit être raccourci, pour que la stimulation devance la conduction propre du patient
Practice out loud
Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.
00:00
0%
—
Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.