Chapitre 4 · Maintenir la resynchronisation · Cas 15

Perte de resynchronisation au repos sur bradycardie sinusale

Patient et épisode

Patient

  • CRT-D RESONATE X4, DDD 50-130 bpm, BiV avec correction VG 0 ms, DAV détecté 95-120 ms, DAV stimulé 120-150 ms, PRAPV 240-280 ms ; amplitude atriale 2,0-3,3 mV, sensibilité atriale CAG 0,25 mV
  • Transmission à distance 8 mois après l’implantation ; un second enregistrement a été fait après reprogrammation

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous

Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/4 — Perte de resynchronisation au repos sur bradycardie sinusale
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/4 — Perte de resynchronisation au repos sur bradycardie sinusale
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/4 — Perte de resynchronisation au repos sur bradycardie sinusale
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 4/4 — Perte de resynchronisation au repos sur bradycardie sinusale
  1. Rapport télétransmis : tendances quotidiennes sur 6 mois (lignes verticales = le 1er de chaque mois). Fréquence cardiaque moyenne 51-56 bpm par jour les semaines précédentes, puis 62, 70, 70 et 70 bpm les 4 derniers jours (fréquence cardiaque la nuit 51-53, puis 70-71 bpm)
  2. % de stimulation VG : 99-100 % chaque jour, puis 60 %, 22 %, 17 % et 18 % les 4 derniers jours. Aucune alerte ne le signale : les seules alertes, la veille de la transmission, concernent les tests automatiques de seuil VD et VG
  3. EGM temps réel de la transmission. Un événement atrial sinusal est détecté (AS ; A-A 1280-1293 ms sur ce tracé, 46-47 bpm) et suivi : LVP et RVP ensemble 120 ms plus tard (DAV détecté, correction VG 0) = un cycle stimulé BiV
  4. 1050 ms après le cycle BiV, un échappement est détecté (VD d’abord, VG 128 ms plus tard) sans événement atrial avant lui : pour le dispositif c’est une ESV, et la PRAPV est allongée (PVP→). L’événement atrial sinusal suivant arrive 120 ms plus tard, dans la PRAPV : (AS), détecté mais non suivi = sous-détection atriale fonctionnelle
  5. Le rythme d’échappement continue : RVS 920 ms (65 bpm), plus rapide que le rythme sinusal, VG détecté 128 ms après le VD : pas de resynchronisation
  6. L’événement atrial suivant arrive 480 ms après l’échappement, hors de la PRAPV : il est suivi (AS 1280, puis LVP et RVP 603) et le cycle recommence : un cycle BiV sur trois
  7. Après reprogrammation en DDD 70 : stimulation atriale toutes les 855 ms (70 bpm), en avance sur l’échappement, avec LVP et RVP ensemble 150 ms plus tard (DAV stimulé) : stimulation BiV sur presque tous les cycles
  8. Un des trois cycles détectés en 30 s : 50 ms après une stimulation atriale, trop tôt pour en être la conduction, le VG est détecté d’abord (LVS 755) et le VD 18 ms plus tard (RVS 773) ; pas de stimulation sur ce cycle, puis de nouveau la stimulation BiV

Points à retenir

  • Avec un rythme sinusal lent (46-47 bpm ici) et un rythme d’échappement plus rapide (65 bpm), les ventricules battent avant l’événement atrial suivant. Avec une fréquence de base de 50 bpm le dispositif ne stimule jamais l’oreillette avant eux, et la resynchronisation est perdue alors que l’amplitude atriale intrinsèque est élevée (2,0-3,3 mV)
  • Chaque échappement après un cycle stimulé est pris pour une ESV : l’événement atrial suivant tombe dans la PRAPV allongée et n’est pas suivi (sous-détection atriale fonctionnelle), si bien qu’un cycle sur trois seulement est stimulé BiV
  • Aucune alerte ne l’a signalé : le % quotidien de stimulation VG est passé de 99-100 % à 17-22 % en deux jours, pendant que la fréquence cardiaque moyenne montait d’environ 53 à 70 bpm. Lire la tendance du % de stimulation VG avec celle de la fréquence cardiaque
  • La solution : stimuler l’oreillette plus vite que l’échappement. En DDD 70 (toutes les 855 ms, contre 920 ms pour le rythme d’échappement), la stimulation atriale suivie de la stimulation BiV revient sur presque tous les cycles

Résumé

  • Un rythme sinusal lent (46-47 bpm) laisse la place à un rythme d’échappement plus rapide (65 bpm) : chaque échappement après un cycle BiV est étiqueté ESV, l’événement atrial suivant tombe dans la PRAPV, et un cycle sur trois seulement est stimulé BiV. Le DDD 70 rétablit la stimulation atriale et BiV

Message clinique

Un rythme sinusal plus lent que le rythme d’échappement du patient fait perdre la resynchronisation : les ventricules battent avant que l’événement atrial suivant puisse être suivi. Stimuler l’oreillette plus vite que l’échappement (ici DDD 70) rétablit la stimulation BiV

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

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Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.