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Une urgence !

Patient

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Le patient est implanté le 1 Novembre 2015 pour prévention primaire d’une cardiomyopathie hypertrophique obstructive (gradient de repos : 80 mmHg). Il est asymptomatique, mais déplore la mort subite de deux de ses frères, dont l’un présentait aussi une CMH, avec des salves de tachycardie ventriculaire, une mutation génétique T3, et des plages importantes de fibrose à l’IRM au niveau septal. Le défibrillateur est double chambre car le patient est bradycarde sous béta-bloquant, et dans l’espoir que la stimulation DDD à partir de la pointe VD avec capture VD complète mais respect de la systole atriale permettra la diminution de l’obstruction à long terme.

Une urgence ! : tracé de DAI MicroPort (EGM)


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Tracé

À vous

Etes-vous satisfait(e) du contrôle ?

  1. Non, l’impédance de choc est trop basse
  2. Oui, totalement
  3. Non, la détection ventriculaire est de 2,2 mV
  4. Non, un choc est enregistré, c’est d’ailleurs pourquoi une valeur d’impédance de choc est fournie
  5. Non, je ne suis pas satisfait(e) des valeurs d’impédance des électrodes de choc

Quand le patient se présente le 29 Novembre, après l’alerte reçue, voici le résumé

→ Figure 2

À vous

Quel est votre avis (1) ?

  1. Un épisode de fibrillation ventriculaire non soutenue est survenu
  2. La sonde atriale est cassée
  3. Le conducteur de stimulation/détection ventriculaire est cassé
  4. Le conducteur de l’électrode de choc est cassé
  5. Il faut réintervenir d’urgence

Quelques données complémentaires

→ Figure 3

Evolution des détections et impédances de sondes

Amplitudes des signaux ventriculaires

L’EGM de l’épisode mémorisé de FV

À vous

Quel est votre avis (2) ?

  1. La chute d’impédance ventriculaire concorde avec l’augmentation de l’impédance atriale et avec la chute d’amplitude des ondes P
  2. Les deux sondes sont abimées
  3. L’appareil ne détecte pas les ondes R, car seules 152 ondes R ont été détectées
  4. L’épisode FV correspond à des signaux de rupture de la sonde VD
  5. Si les artéfacts se prolongent, le risque est un choc inapproprié

Episode enregistré pendant la consultation d’urgence, après manipulation du boitier du défibrillateur à travers la peau

→ Figure 4

Interprétation

  • Au premier contrôle, 24 heures après la pose du défibrillateur, la détection ventriculaire est basse à 2,2 mV. Il faut réévaluer ce paramètre quelques jours après, mais si la valeur de détection reste très basse ou diminue encore, il faudra discuter le replacement de la sonde ventriculaire. Une valeur minimale de 5 mV est admise pour l’amplitude de l’onde R au moment de la pose de la sonde.
  • La télétransmission a lancé une alerte en raison des anomalies d’impédances de sonde mesurées. L’impédance atriale a dépassé la limite supérieure de 3000 Ohm, signalant une rupture de conducteur, et la ventriculaire a dépassé la limite inférieure de 200 Ohm, signalant une rupture d’isolant interne.
  • Ces anomalies surviennent en même temps sur les deux sondes et évoquent une agression mécanique sur les deux sondes, probablement liées, si peu de temps après la pose du dispositif, à une fixation traumatique des sondes au niveau de la loge.
  • Il ne peut pas s’agir d’un défaut de connectique au niveau du boitier du défibrillateur, car dans ce cas, les impédances des deux sondes seraient au-delà de la valeur maximale.
  • Seules 152 ondes R ont été détectées, car le défibrillateur stimule en permanence. Les ondes R en FV et TV sont des artéfacts de rupture et peuvent avoir une très grande amplitude.
  • Ces artéfacts survenant en saccade entrainent de faux diagnostics de FV, ce qui induit des charges des condensateurs.
  • Il faut réintervenir en urgence et changer les deux sondes. En attendant, les thérapies sont éteintes.
  • La manipulation du matériel à travers la peau a « achevé » les sondes. Le dernier électrogramme ne révèle plus aucun signal physiologique, et les artéfacts saturent le canal atrial.

Bonnes réponses: Point de vue sur contrôle : 3, Avis n°1 : 2 et 5, Avis n°2 : 1, 2, 4 et 5

Commentaires

  • Le constat de potentiels de rupture de sonde implique une démarche de réintervention rapide car le délai qui s’écoule entre les premiers signes électriques de rupture tels qu’une impédance hors limites et/ou des signaux ventriculaires aberrants, non physiologiques et très rapides comme ceux de notre exemple, et la rupture complète et/ou le déclenchement de choc peut être très court.
  • Pour le défibrillateur, le risque est le choc inapproprié, répétitif, incontrolable en dehors de la pose d’un aimant en regard du boitier, et qui doit conduire à une consultation urgente, et pour le stimulateur, l’inhibition de la stimulation cardiaque et l’asystolie qui en découle chez un patient dépendant.
  • Dans les deux cas la situation est très dangereuse.
  • La réintervention doit-elle impliquer une extraction de la sonde incriminée ? La réponse est difficile. L’extraction n’est réellement recommandée qu’en cas d’infection du matériel. En l’absence d’infection, l’extraction ajoute ses risques propres (déchirure de veine, perforation cardiaque avec tamponade, déchirure de valve tricuspide avec insuffisance majeure, etc.) qui peuvent conduire à une chirurgie cardiaque réparatrice immédiate et précaire. Mais par ailleurs, le matériel devenu excédentaire n’encombre plus le circuit veineux ni les cavités cardiaques. Alors ?... Si la sonde est récemment placée (moins de deux ans), on peut se permettre de l’extraire et il est vrai qu’elle peut sortir par simple dévissage puis traction prudente. Au-delà, notre tendance est de ne pas extraire la sonde, et d’ajouter la nouvelle en veillant à ce que les deux électrodes de choc ne se touchent pas pour éviter qu’en cas de choc, une partie de l’énergie ne soit déviée vers la sonde abandonnée.

Message

Une rupture de sonde de défibrillation implique une réponse urgente : la réintervention pour changement.

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