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Alerte d'impédance de sonde OD chez un patient stimulé

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CRT-D AUTOGEN implantée près de 9 ans plus tôt (environ 5 mois avant l’explantation), BAV ; DDD 70-100 bpm, DAV stimulé 90-150 ms, DAV détecté 70-120 ms, BiV avec correction VG −40 ms ; sortie atriale 2,5 V @ 0,4 ms

Transmission à distance avec une alerte ; compteurs depuis le contrôle en consultation 11 jours plus tôt : stimulation A 98 %, VD 99 %, VG 98 %

Alerte d'impédance de sonde OD chez un patient stimulé : tracé de CRT Boston Scientific (EGM)


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Tracé

  1. Transmission à distance : alerte « Atrial pacing lead impedance out of range » (impédance de la sonde de stimulation atriale hors limites), émise la veille
  2. Sonde atriale : impédance de stimulation 1304 Ω au contrôle en consultation 11 jours plus tôt, et 2399 Ω à la dernière mesure quotidienne, la veille de la transmission (triangle d’avertissement) ; seuil atrial à ce contrôle 2,5 V @ 0,4 ms, égal à la sortie atriale programmée : aucune marge de sécurité. Les événements atriaux restent bien détectés (amplitude atriale intrinsèque 7,5 mV) ; les impédances VD et VG restent entre 340 et 397 Ω
  3. Impédance de stimulation atriale sur 6 mois, une valeur par jour : environ 850-950 Ω la plupart des jours, avec des pics isolés à 1250-1500 Ω, puis un saut les deux derniers jours, jusqu’à 2399 Ω la veille de la transmission
  4. Seuil atrial automatique : 0,5-0,7 V (le plus souvent 0,6 V) jusqu’à un mois avant la transmission, puis plus aucune valeur (« No data collected ») ; le seuil de 2,5 V a été mesuré au contrôle en consultation
  5. EGM de présentation transmis (voies A, VD, VG, Choc). AP 1013 : l’oreillette est stimulée à la fréquence de base, puis le VG et le VD à 40 ms d’intervalle (LVP 815, RVP 855 ms ≈ 70 bpm ; correction VG −40 ms). Sur la voie A, l’AP n’est suivi que d’un petit pic, rien de comparable aux événements atriaux du patient
  6. 355 ms après l’AP, une grande déflexion atriale : l’événement atrial du patient, détecté (marqué P⁠AC : 355 ms seulement après l’AP) et suivi ; les ventricules sont stimulés à la fréquence maximale de suivi (LVP 570, RVP-MT 600 ms = 100 bpm)
  7. AP 1100, puis, 240 ms après seulement, un événement atrial du patient en PRAPV ((P⁠AC)) : non suivi, et pas conduit non plus : aucune détection ventriculaire avant le cycle stimulé suivant, 690 ms plus tard = BAV
  8. Les événements atriaux du patient défilent à leur propre rythme, régulier, toutes les 1310-1370 ms (environ 45 bpm), quel que soit le moment des AP (1013, 1100, 598, 883, 993 ms) : l’oreillette n’est jamais capturée. Pourtant chaque cycle reste stimulé en BiV, après un événement atrial suivi (AS 710 → LVP 700, RVP 740) ou après un AP qui n’a pas capturé

Commentaires

Alerte d’impédance de stimulation atriale avec perte complète de la capture atriale, mais sans perte de la resynchronisation : grâce au BAV, chaque cycle reste stimulé en BiV. Au contrôle un mois plus tard, tout était rentré dans l’ordre

Points à retenir

  • La capture atriale se lit sur l’EGM atrial : ici les événements atriaux du patient gardent leur rythme régulier à travers les impulsions atriales, sans jamais être recalés par elles, si bien que l’oreillette n’est pas du tout capturée
  • Les compteurs restent hauts (stimulation A 98 %, VD 99 %, VG 98 %) : ils comptent des impulsions, pas des captures. Avec le BAV, chaque cycle reste stimulé en BiV, après une impulsion atriale ou un événement atrial suivi
  • Avec une conduction AV conservée, le même problème de sonde pourrait coûter la resynchronisation : les événements atriaux tombés en PRAPV ne sont pas suivis, pourraient être conduits, et la stimulation BiV serait perdue sur ces cycles
  • Une alerte d’impédance se lit avec le seuil et les tendances : ici 2399 Ω contre environ 900 Ω la plupart des jours, un seuil en consultation égal à la sortie (aucune marge de sécurité), et des pics d’impédance depuis des mois avant l’alerte

Message à retenir

En cas de BAV, la perte de capture atriale n’arrête pas la resynchronisation : chaque impulsion atriale déclenche toujours le DAV et les deux ventricules sont stimulés. Les compteurs ne la montrent pas (98 % de stimulation atriale) : seul l’EGM atrial la révèle

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