Abbott - Stimulation / Détection
Généralités
Stimulation atriale
Principes de fonctionnement
- Confirmation ACap activée : le seuil de stimulation atriale est mesuré et mémorisé automatiquement sur la courbe + adaptation automatique de la programmation ;
- Confirmation ACap sur le moniteur : le seuil de stimulation auriculaire est mesuré et mémorisé automatiquement sans adaptation automatique de la programmation.
- seuil mesuré systématiquement toutes les 8 ou 24 heures, selon le paramétrage de l'intervalle de recherche
- contrôle de capture basé sur l'analyse de la morphologie de la réponse évoquée atriale
- pas de contrôle et d'adaptation de la capture d'un cycle à l'autre pendant 8 heures
- marge de sécurité variable en fonction du seuil : si seuil ≤ 1,5V, marge à + 1,0V ; si seuil entre 1,625V et 2,25V, marge à + 1,5V ; si seuil entre 2,375V et 3,0V, marge à + 2,0V ; si seuil > 3V, amplitude à 5V
- amplitude maximale pouvant être délivrée: 5 V pour durée d'impulsion programmée
Acap Confirmer en pratique
Le contrôle du seuil auriculaire est basé sur l'analyse de la morphologie de la réponse évoquée auriculaire, mais sans surveillance ni vérification de la capture cycle par cycle. Le dispositif enregistre la morphologie de l'échec de la capture. La morphologie se compose de points de mesure échantillonnés entre le premier stimulus et le stimulus de secours de 5 V (30 ms après le premier) et de points de mesure suivant le stimulus de secours. Le modèle de perte de capture est mis à jour avant chaque mesure de seuil pendant le test de configuration.
Pendant le test de configuration, qui est une condition préalable essentielle à la mesure du seuil, trois paires de stimuli sont délivrées pour tester la morphologie de la réponse évoquée (RE) :
Acap Confirm utilise un score pour différencier la morphologie de perte de capture de la morphologie de capture. Si le score de capture est très différent du score de perte de capture, la configuration est recommandée et le seuil de stimulation est automatiquement mesuré.
Les essais 2 et 3 sont utilisés pour mettre à jour le modèle de perte de capture. Le modèle de morphologie RE pour la perte de capture est continuellement mis à jour.
Le stimulus de secours de 5 V est délivré cycle par cycle pendant le seuil, que le premier stimulus soit capturé ou non, afin d'évaluer le score de morphologie.
Après une mesure de seuil effectuée toutes les 8 ou 24 heures, l'amplitude auriculaire est automatiquement ajustée avec la marge suivante :
Si le seuil de stimulation déterminé par l’algorithme dépasse 3,875 V, l’Acap Confirm est désactivée automatiquement et l’amplitude d’impulsion est reprogrammée à 5 V.
Stimulation ventriculaire
Principes de fonctionnement
- Ventricular AutoCapture on : mesure du seuil de stimulation ventriculaire + adaptation de la programmation avec surveillance cycle par cycle ;
- seuil mesuré systématiquement au moins toutes les huit heures (option de programmation alternative : mesure toutes les 24 heures)
- surveillance cycle par cycle de la capture basée sur l'analyse de la réponse évoquée
- marge de sécurité de 0,25 V
- amplitude maximale pouvant être délivrée : 4,5 V pour une durée d'impulsion programmée
L'auto-capture ventriculaire en pratique
Le système de stimulation ventriculaire AutoCapture ajuste automatiquement l'amplitude de l'impulsion ventriculaire du stimulateur au-dessus du seuil du patient mesuré régulièrement (au moins toutes les huit heures) et permet de vérifier la capture cycle par cycle. .
Depuis la plateforme de stimulateurs cardiaques Zephyr (et les gammes suivantes : Accent, Endurity, Assurity), la fonction AutoCapture peut être activée quelles que soient les configurations de détection et de stimulation programmées : Uni pacing/détection Uni ; Bi pacing/détection Bi ; Bi pacing/détection Uni ; Uni pacing/détection Bi.
Un test de configuration automatique, permettant de vérifier la compatibilité de la sonde en fonction de sa polarisation et de différencier la capture de l'échec de capture, précède la première demande d'activation. Ce test reste facultatif (mais recommandé) avant chaque mesure de seuil.
Trois réglages de paramètres AutoCapture V sont disponibles :
- Configuration : ce paramètre est disponible lors de la première activation. Le programmateur propose alors de lancer le test de configuration, puis le test de stimulation si la capture automatique est recommandée ;
- On : l'appareil mesure le seuil, ajuste automatiquement l'amplitude de l'impulsion, enregistre la mesure du seuil dans la courbe du seuil et mémorise l'EGM correspondant au dernier seuil ;
- Off : l'appareil ne mesure pas le seuil de stimulation et n'ajuste pas automatiquement l'amplitude de l'impulsion.
Les paramètres suivants peuvent être ajustés dans la fenêtre Paramètres AutoCapture :
- the backup pacing configuration, which allows you to program the polarity configuration of the backup pacing to bipolar or unipolar (default value);
- l'intervalle de recherche, qui programme la fréquence de mesure du seuil à 8 heures (valeur par défaut) ou 24 heures ;
- les retards AV stimulés/détectés pour AutoCapture™ V, qui programment les paramètres de retard AV stimulé et de retard AV détecté utilisés lors d'une recherche de seuil à 50/25 ms (valeur nominale), 100/70 ms ou 120/100 ms. Le réglage recommandé pour ce paramètre est 50/25 pour éviter les fusions. Les fusions sont plus probables avec des délais plus longs et peuvent entraîner des résultats de recherche de seuil incorrects.
Le système AutoCaptureTM utilise quatre algorithmes pour contrôler la capture cycle par cycle :
- vérification de la capture
- récupération des pertes de capture
- évitement de la fusion
- mesure périodique du seuil de stimulation
1 - Vérification de la capture
La vérification de l'efficacité de la capture est basée sur une analyse de la réponse évoquée (RE). Si la configuration de stimulation ventriculaire est programmée pour être unipolaire, la pente du signal (DMAX) est utilisée.
Pour vérifier l'existence de la capture, il y a une phase initiale de suppression de 14 ms suivie d'une fenêtre de 46 ms pour la recherche de la réponse évoquée. Si le dispositif détecte une réponse évoquée dans cette fenêtre, la capture est confirmée. Si aucun signal de réponse évoquée n'est détecté, le dispositif émet une impulsion de sauvegarde de 5 V dans les 80 à 100 ms suivant l'impulsion initiale pour assurer la capture.
Un test de configuration est nécessaire pour confirmer que le système AutoCapture fonctionne avec la sonde implantée. Ce test mesure la réponse évoquée et l'artefact de polarisation pour permettre une évaluation efficace de la capture. Il permet de déterminer la sensibilité de détection de l'ER. S'il existe une marge suffisante entre la sensibilité de l'ER et la polarisation de la sonde, AutoCapture fonctionnera de manière fiable.
À la fin du test de configuration, l'appareil indique si la fonction AutoCapture est recommandée ou non.
Il reste la possibilité de changer le mode de détection et de stimulation (gamme Zephyr et supérieure) et/ou la durée d'impulsion, puis de relancer le test.
2 - Récupération après une perte de capture
Si la vérification de la capture confirme deux pertes de capture consécutives, l'appareil lance l'algorithme de récupération en cas de perte de capture. Au cours du cycle suivant, le stimulateur cardiaque délivre une impulsion de sauvetage, puis augmente l'amplitude de l'impulsion automatique de 0,25 V et recherche la capture. Si aucune capture n'est confirmée, l'appareil augmente l'amplitude de l'impulsion de 0,125 V au cours du cycle suivant et recherche une capture. Lorsque deux captures successives sont confirmées à la même tension, l'appareil commence une recherche de seuil.
Si aucune capture n'est confirmée avant que le dispositif n'augmente automatiquement l'amplitude de l'impulsion à 3,875 V, le dispositif passe en mode haute amplitude : l'amplitude de l'impulsion est réglée à 5 V et la durée de l'impulsion à 0,5 ms (ou plus si la valeur programmée est plus élevée). Après 128 cycles, l'appareil commence une recherche de seuil.
3 - Éviter les fusions
Les fusions avec AutoCapture doivent être évitées car l'algorithme conclurait qu'il y a eu une perte de capture en raison d'une augmentation du seuil et déclencherait son algorithme de récupération de la perte de capture.
En mode double chambre, une seule absence de détection de l'ER, nécessitant la délivrance d'une impulsion de sauvetage de 5 V, entraîne automatiquement l'allongement de 100 ms du délai AV stimulé et détecté au cours du cycle suivant afin de rechercher une conduction spontanée. Dans un premier temps, l'algorithme “suppose” que la perte de capture est due à la fusion et non à un manque d'énergie de l'impulsion. Cette fonction agit de manière similaire à la VIP.
Si la perte de capture est confirmée après l'allongement du délai AV stimulé ou détecté (deux cycles consécutifs nécessitant la délivrance d'une impulsion de sécurité de 5 V), le stimulateur cardiaque déclenche son algorithme de récupération de la capture :
4 - Mesure périodique du seuil de stimulation
Lorsque la recherche automatique du seuil est lancée (toutes les 8 ou 24 heures), l'appareil diminue l'amplitude de l'impulsion de 0,25 V tous les deux cycles. Si cela entraîne une perte de capture, l'appareil émet une impulsion de secours de 5 V (marge de sécurité) 80 à 100 ms après la première impulsion de test. Si la capture est perdue sur deux cycles consécutifs à la même amplitude, l'algorithme augmente alors l'amplitude de l'impulsion par paliers de 0,125 V tous les deux cycles. Deux captures consécutives à la même amplitude doivent être confirmées pour déterminer la nouvelle valeur du seuil de stimulation. Lorsque celle-ci est trouvée, l'appareil détermine une nouvelle amplitude automatique en ajoutant une marge de travail de 0,25 V.
Si la recherche descendante ne permet pas de déterminer une perte de capture au réglage d'amplitude d'impulsion le plus bas, c'est-à-dire 0 V, l'appareil passe en “mode haute amplitude” pendant une période de 128 cycles cardiaques, puis recommence la recherche de seuil.
Si le seuil de stimulation déterminé par l'algorithme dépasse 3,875 V pour une certaine durée d'impulsion, la capture automatique est automatiquement désactivée et l'amplitude de l'impulsion est reprogrammée à 5 V (mode haute amplitude). Un réglage de durée d'impulsion plus élevé peut permettre de réactiver la capture automatique dans ce cas.
La recherche de seuil est répétée 1) après chaque opération de récupération de perte de capture 2) automatiquement toutes les 8 heures 3) lorsque la tête de télémétrie est retirée 4) lorsque l'aimant est retiré 5) lorsque l'opérateur effectue le test de seuil du stimulateur via Autocapture™.
Pour éviter les fusions, le délai AV stimulé est programmé à 50 ms et le délai AV détecté à 25 ms. Les valeurs programmées sont rétablies lorsque la recherche est terminée.
Ligne de tendance montrant l'évolution du seuil sur un an
AGE enregistrée correspondant au seuil le plus récent
Détection
Après le filtrage, le signal est également redressé numériquement. La détection est basée sur un signal monophasé.
Cependant, la sensibilité doit être fixe si la détection est unipolaire. .
Le principe du contrôle automatique de la sensibilité est d'ajuster la sensibilité en fonction de l'amplitude de l'onde P ou de l'onde R précédente, puis d'augmenter la sensibilité au cours du cycle. .
Différents paramètres peuvent être programmés pour optimiser la qualité de la détection : sensibilité maximale, délai d'adaptation (post-stimulation et post-détection), niveau d'adaptation (post-stimulation et post-détection), période réfractaire stimulée et détectée (post-stimulation et post-détection).
Dans l'exemple de la figure ci-dessous, l'appareil détecte une onde R mesurée à 6 mV. À la fin du blanking post-détection, la sensibilité est initialement réglée au niveau d'adaptation (dans cet exemple, 50% du signal maximal mesuré ; 3 mV). Ce niveau de sensibilité est maintenu pendant le délai d'adaptation (dans cet exemple, pas de délai d'adaptation ; 0 ms). La sensibilité augmente ensuite linéairement jusqu'au prochain événement détecté ou jusqu'à la sensibilité maximale (1 mV dans cet exemple).
1. Suppression après détection ; 2. onde R détectée ; 3. amplitude maximale de l'onde R : 6 mV ; 4. niveau d'adaptation réglé sur 50% ; 5. sensibilité à 3 mV ; 6. onde R à 4 mV ; 7. niveau d'adaptation réglé sur 50% ; 8. sensibilité à 2 mV ; 9. sensibilité maximale ;
Lorsque le délai de stimulation post-ventriculaire est réglé sur Auto, l'appareil ajuste automatiquement le délai utilisé après une stimulation ventriculaire pour compenser le raccourcissement de l'intervalle QT associé à des vitesses de stimulation rapides.
