Abbott - Stimulation / Détection
Généralités
ACap Confirm
Généralités
L’ACap Confirm est un algorithme permettant la mesure automatique du seuil atrial avec
adaptation de l’amplitude de stimulation délivrée. Le contrôle du seuil atrial est basé
sur l’analyse de la morphologie de la réponse évoquée atriale mais sans surveillance et
vérification cycle à cycle de la capture.
- ACap Confirm sur marche : le seuil de stimulation atriale est mesuré et mémorisé automatiquement sur la courbe + adaptation automatique de la programmation
- ACap Confirm sur moniteur : le seuil de stimulation atriale est mesuré et mémorisé
automatiquement sans adaptation automatique de la programmation - Seuil réalisé systématiquement toutes les 8 ou 24 heures, selon le réglage du paramètre Intervalle de recherche
- Le contrôle de capture est basé sur l’analyse de la morphologie de la réponse évoquée atriale ; l’appareil mémorise la morphologie de l’échec de capture
- Il n’y a pas de contrôle cycle à cycle de la capture mais une adaptation de l’amplitude programmée pour les 8 ou 24 heures qui suivent la mesure de seuil
- La marge de sécurité est variable en fonction du seuil atrial mesuré : si seuil ≤ 1.5V, marge à + 1.0V; si seuil entre 1.625V et 2.25V, marge à + 1.5V ; si seuil entre 2.375V et 3.0V, marge à + 2.0V ; si seuil >3V, amplitude à 5V
Acquisition du signal de morphologie atriale
- Lors de l’acquisition du signal de référence puis lors de la mesure du seuil, un premier stimulus atrial est délivré puis suivi d’un second stimulus 30 ms après le premier avec une amplitude de 5 V
- Le stimulus de secours à 5 V est donc délivré cycle à cycle pendant le seuil, qu’il y ait capture ou échec de capture du premier stimulus
- La morphologie du signal est déterminée à partir de points de mesure échantillonnés entre le premier stimulus et le second puis après le second stimulus
- La mise à jour du modèle de perte de capture est effectuée avant chaque mesure de seuil lors du test de configuration
Lors du test de configuration, préalable incontournable à la mesure de seuil, 3 paires de stimulation sont délivrées pour tester la morphologie de la réponse évoquée (RE):
L’Acap Confirm utilise un score pour procéder à la différenciation entre la morphologie de perte de capture et la morphologie de capture
Si le score de capture est très différent du score de perte de capture, alors la configuration est recommandée et le seuil de stimulation est automatiquement mesuré
Mesure automatique du seuil atrial
- La fréquence atriale du patient doit être inférieure à 120 battements/minute
- La mesure du seuil débute 0.5 V au-dessus du dernier seuil mesuré ou 0.5 V en-dessous de l’amplitude programmée si aucun seuil n’a été réalisé au préalable
- Tous les 2 battements, l’amplitude du premier stimulus est diminuée de 0.25 V (toujours suivi d’un second 30 ms après de 5 V)
- Quand le dispositif diagnostique 2 pertes de capture, l’amplitude est augmentée de 0.125 V jusqu’à ce que 2 captures efficaces soient observées
- Si le dispositif retrouve une perte de capture à 3.875 V ou une capture efficace à 0 V, l’algorithme est déprogrammé temporairement et l’amplitude de stimulation est réglée à 5V ; une nouvelle mesure de seuil sera réalisée 1 heure après
Seuil de stimulation atrial via l’Acap Confirm (APP : événement atrial stimulé suivi d’une stimulation de secours à 5 V ; PDC : perte de capture)
Mesure automatique de seuil AcapConfirm : EGM correspondant au dernier seuil et courbe de tendance
Autocapture ventriculaire
Généralités
Le système de stimulation AutoCapture ventriculaire ajuste automatiquement l’amplitude
d’impulsion ventriculaire du stimulateur au-dessus du seuil patient mesuré régulièrement
(au minimum toutes les huit heures) et permet une vérification de la capture cycle à cycle.
- AutoCapture ventriculaire sur marche : mesure du seuil de stimulation ventriculaire + adaptation de la programmation avec contrôle cycle à cycle
- Seuil réalisé systématiquement au minimum toutes les huit heures (autre programmation possible : mesure toutes les 24 heures)
- Contrôle cycle à cycle de la capture basé sur l’analyse de la réponse évoquée
- Marge de sécurité non programmable de 0,25 V
- La durée d’impulsion est programmable
- Si perte de capture, stimulation ventriculaire de secours (5 Volts)
Trois réglages de paramètres AutoCapture V sont disponibles :
- Configuration : ce paramètre est disponible lors de la première activation. Le programmateur propose alors de lancer le test de configuration, puis le test de stimulation si la capture automatique est recommandée ;
- On : l'appareil mesure le seuil, ajuste automatiquement l'amplitude de l'impulsion, enregistre la mesure du seuil dans la courbe du seuil et mémorise l'EGM correspondant au dernier seuil ;
- Arrêt : l’appareil ne mesure pas le seuil de stimulation et n’effectue aucun réglage automatique de l’amplitude d’impulsion.
Les paramètres suivants sont réglables dans la fenêtre Réglages capture automatique :
- La configuration stimulation de secours qui permet de programmer la configuration de polarité de la stimulation de secours sur bipolaire ou unipolaire (valeur nominale)
- L’intervalle de recherche qui programme la périodicité de la mesure de seuil sur 8 heures (valeur nominale) ou 24 heures
- Les délais AV stimulé/détecté pour AutoCapture V qui programment les paramètres Délai AV stimulé et Délai AV détecté utilisés lors d’une recherche de seuil sur 50/25 ms (valeur nominale et réglage recommandé pour éviter les fusions) ou 100/70 ms ou 120/100 ms
Fonctionnement: Le système AutoCapture utilise 4 algorithmes pour surveiller l’efficacité de la capture cycle à cycle:
- Mesure périodique du seuil de stimulation
- Vérification de la capture
- Récupération de la perte de capture
- Évitement des fusions
Mesure périodique du seuil de stimulation
- Lorsque la recherche automatique du seuil est amorcée (toutes les 8h ou 24h), l’appareil diminue l’amplitude d’impulsion de 0,25 V tous les deux cycles
- Si cela conduit à une perte de capture, l’appareil émet une impulsion de secours de 5 V (marge de sécurité), 80 à 100 ms après la première impulsion test
- En cas de perte de capture sur deux cycles consécutifs à la même amplitude, l’algorithme augmente alors l’amplitude d’impulsion par pas de 0,125 V tous les deux cycles
- Deux captures consécutives à la même amplitude doivent être confirmées pour déterminer la nouvelle valeur du seuil de stimulation
- Lorsque celle-ci est trouvée, l’appareil détermine une nouvelle Amplitude automatique en ajoutant une marge de travail de 0,25 V
- Si la recherche décroissante ne parvient pas à déterminer une perte de capture au plus faible réglage d’amplitude d’impulsion, c’est-à-dire 0 V, l’appareil commute sur « Mode haute amplitude » pour une durée de 128 cycles cardiaques, puis relance la recherche du seuil
- Si le seuil de stimulation déterminé par l’algorithme dépasse 3,875 V pour une certaine durée d’impulsion, l’AutoCapture est désactivé automatiquement et l’amplitude d’impulsion est reprogrammée à 5 V (Mode haute amplitude) ; un réglage plus élevé de la durée d’impulsion peut
permettre dans ce cas la réactivation de l’AutoCapture
La recherche du seuil est répétée:
- Après chaque opération de récupération de perte de capture
- Automatiquement toutes les 8 heures (ou 24 heures)
- Au retrait de la tête de télémétrie
- Au retrait de l’aimant
- Lorsque l’opérateur exécute le test de seuil de stimulateur via l’Autocapture
Vérification de la capture
La vérification de l’efficacité de la capture repose sur une analyse de la Réponse Évoquée
(RE).
- Pour vérifier l’efficacité de la capture ventriculaire, il existe une première phase de blanking de 14 ms après la stimulation ventriculaire puis une fenêtre de recherche de la réponse évoquée de 46 ms
- Si l’appareil détecte une réponse évoquée dans cette fenêtre, la capture est confirmée
- Si aucun signal de réponse évoquée n’est détecté, l’appareil émet une impulsion de secours de 5 V dans les 80 à 100 ms suivant l’impulsion initiale afin d’assurer une capture
Le passage par un test de configuration est nécessaire pour confirmer que le système
AutoCapture fonctionne avec la sonde implantée (capacité à bien différencier le signal
correspondant à la capture et le signal de perte de capture).
- Ce test mesure la réponse évoquée et l’artéfact de polarisation pour permettre une évaluation efficace de la capture
- S’il existe une marge de sécurité suffisante entre le signal de réponse évoquée (capture) et la polarisation de la sonde, alors le fonctionnement de l’AutoCapture est fiable
À la fin du test de configuration, l'appareil indique si la fonction AutoCapture est recommandée ou non.
Il reste la possibilité de changer le mode de détection et de stimulation (gamme Zephyr et supérieure) et/ou la durée d'impulsion, puis de relancer le test.
Récupération de la perte de capture
Cet algorithme permet une adaptation de l’amplitude s’il y a détection d’une perte de
capture. Si le dispositif met en évidence deux pertes de capture consécutives, il active
l’algorithme de récupération de perte de capture.
- Le cycle suivant, le stimulateur délivre une impulsion de secours puis augmente l’amplitude d’impulsion automatique de 0,25 V et recherche une capture
- Si aucune capture n’est confirmée, l’appareil augmente l’amplitude d’impulsion de 0,125 V sur le cycle d’après et recherche la capture
- Lorsque deux captures successives sont confirmées à la même tension, l’appareil commence une recherche du seuil
- Si aucune capture n’est confirmée pour une amplitude d’impulsion à 3,875 V, l’appareil commute sur Mode haute amplitude ; l’amplitude d’impulsion est réglée sur 5 V et la durée d’impulsion sur 0,5 ms (ou plus si la valeur de programmation est supérieure) ; après 128 cycles, l’appareil
commence une recherche du seuil
Différencier fusion et perte de capture
Les fusions entre activation ventriculaire spontanée et stimulée doivent être évitées quand
l’Autocapture est activée car elles peuvent leurrer le fonctionnement de l’algorithme.
- Si le dispositif diagnostique une perte de capture, il suspecte dans un premier temps qu’il peut s’agir d’une fusion (qui modifie le signal) avec capture possible efficace
- Sur le cycle suivant, il allonge le délai AV (détecté ou stimulé) de 100 ms afin de rechercher une conduction spontanée
- Si la perte de capture est confirmée après allongement du délai AV stimulé ou détecté (2 cycles consécutifs nécessitant la délivrance d’une impulsion de sécurité à 5 V), le stimulateur déclenche son algorithme de récupération de la capture
Diagnostics de l’AutoCapture
- Courbe de tendance qui affiche l’évolution du seuil sur un an
- EGM enregistré qui correspond au seuil le plus récent
La recherche de seuil est répétée 1) après chaque opération de récupération de perte de capture 2) automatiquement toutes les 8 heures 3) lorsque la tête de télémétrie est retirée 4) lorsque l'aimant est retiré 5) lorsque l'opérateur effectue le test de seuil du stimulateur via Autocapture™.
Pour éviter les fusions, le délai AV stimulé est programmé à 50 ms et le délai AV détecté à 25 ms. Les valeurs programmées sont rétablies lorsque la recherche est terminée.
Ligne de tendance montrant l'évolution du seuil sur un an
EGM enregistré qui correspond au seuil le plus récent
Détection
Après le filtrage, le signal est également redressé numériquement. La détection est basée sur un signal monophasé.
In bipolar detection, atrial and ventricular sensitivity can be programmed to automatic (AutoSense or SenseAbility) or fixed. However, sensitivity must be fixed if detection is unipolar. When the lead is coded as bipolar, unipolar detection can be programmed either between the distal tip and the pacemaker body or between the ring and the pacemaker body.
Le principe du contrôle automatique de la sensibilité est d'ajuster la sensibilité en fonction de l'amplitude de l'onde P ou de l'onde R précédente, puis d'augmenter la sensibilité au cours du cycle. .
Différents paramètres peuvent être programmés pour optimiser la qualité de la détection : sensibilité maximale, délai d'adaptation (post-stimulation et post-détection), niveau d'adaptation (post-stimulation et post-détection), période réfractaire stimulée et détectée (post-stimulation et post-détection).
Dans l'exemple de la figure ci-dessous, l'appareil détecte une onde R mesurée à 6 mV. À la fin du blanking post-détection, la sensibilité est initialement réglée au niveau d'adaptation (dans cet exemple, 50% du signal maximal mesuré ; 3 mV). Ce niveau de sensibilité est maintenu pendant le délai d'adaptation (dans cet exemple, pas de délai d'adaptation ; 0 ms). La sensibilité augmente ensuite linéairement jusqu'au prochain événement détecté ou jusqu'à la sensibilité maximale (1 mV dans cet exemple).
1. Suppression après détection ; 2. onde R détectée ; 3. amplitude maximale de l'onde R : 6 mV ; 4. niveau d'adaptation réglé sur 50% ; 5. sensibilité à 3 mV ; 6. onde R à 4 mV ; 7. niveau d'adaptation réglé sur 50% ; 8. sensibilité à 2 mV ; 9. sensibilité maximale ;
Lorsque le retard d’adaptation post-stimulation ventriculaire est réglé sur Auto, l’appareil ajuste automatiquement le retard utilisé après une stimulation ventriculaire pour compenser le raccourcissement de l’intervalle QT associé aux fréquences rapides de stimulation
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