Medtronic - Stimulation et détection
Généralités
Seuil automatique auriculaire et ventriculaire
Seuils automatiques ventriculaires : Autoseuil ventriculaire
1 )La mesure du seuil ventriculaire est basée sur l’évaluation de la réponse évoquée
2) Le dispositif mesure périodiquement le seuil de stimulation ventriculaire tous les jours à 1 heure du matin
3) L’amplitude de stimulation est adaptée automatiquement en fonction de la marge de
sécurité programmée et de l’amplitude minimale programmée
4) La durée d’impulsion peut être adaptée automatiquement entre 0.4 et 1 ms
5) Il n’y a pas de vérification cycle-à-cycle de l’efficacité de la capture ventriculaire ; l’adaptation de l’amplitude de stimulation ventriculaire est basée sur le concept de l’Autoseuil ; la même amplitude est délivrée (seuil mesuré + marge de sécurité) jusqu’à
la prochaine mesure de seuil automatique
Seuils automatiques atriaux : Autoseuil atrial
6) 2 méthodes de mesure de seuil atrial peuvent être utilisées par le dispositif : une méthode basée sur la détection d’une activité atriale spontanée témoin de la perte de
capture atriale et une méthode basée sur l’absence de détection ventriculaire suivant une stimulation atriale (patients avec conduction auriculoventriculaire préservée)
7) Le dispositif mesure périodiquement le seuil de stimulation atriale tous les jours à 1
heure du matin
8) L’amplitude de stimulation atriale est adaptée automatiquement en fonction de la marge de sécurité programmée et de l’amplitude minimale programmée
9) La durée d’impulsion peut être adaptée automatiquement entre 0.4 et 1 ms
10) Il n’y a pas de vérification cycle-à-cycle de l’efficacité de la capture atriale ; l’adaptation
de l’amplitude de stimulation atriale est basée sur le concept de l’Autoseuil ; la même amplitude est délivrée (seuil mesuré + marge de sécurité) jusqu’à la prochaine mesure de seuil automatique
Contrôle automatique du seuil ventriculaire droit
Généralités
Quand le contrôle de seuil ventriculaire droit est programmé sur automatique, une mesure
quotidienne du seuil de stimulation ventriculaire est réalisée avec adaptation de la
programmation pour les 24 heures qui suivent.
- Contrôle de seuil ventriculaire droit sur automatique : mesure quotidienne du seuil de stimulation ventriculaire + adaptation de la programmation pour les 24 heures qui suivent
- Seuil réalisé systématiquement tous les jours à 1h00 du matin
- Mesure du seuil de stimulation basée sur l’analyse de la réponse évoquée
- Une seule mesure quotidienne avec adaptation pour les 24 heures qui suivent
- Amplitude cible en multipliant la marge de sécurité en amplitude VD (programmable) par le seuil d’amplitude mesuré à une durée d’impulsion de 0,4 ms dans une plage de sortie définie par une limite inférieure programmable (paramètre Amplitude minimale ajustée) et la limite supérieure de 5V et 1 ms
- Amplitude maximale pouvant être délivrée : 5V pour 1 ms
- Contrôle de capture ventriculaire sur moniteur : mesure du seuil de stimulation ventriculaire sans adaptation
- Contrôle de capture sur arrêt : programmation fixe sans mesure de seuil
Le contrôle de seuil ventriculaire droit en pratique
Chaque jour à 1 heure du matin, le stimulateur effectue une mesure du seuil de stimulation ventriculaire, afin de déterminer le seuil en amplitude à une durée d’impulsion fixe de 0,4 ms.
- Le dispositif évalue l’entraînement en détectant le signal de la réponse évoquée suite à chaque stimulation test
- La recherche de seuil de stimulation commence à une amplitude inférieure de 0,125V par rapport au dernier seuil mesuré ; en l’absence de recherche antérieure, la recherche commence à 0,75V
- Le dispositif diminue l’amplitude par pas de 0,125V jusqu’à perte de capture
- Il augmente alors l’amplitude par étapes de 0,125V jusqu’à ce qu’il retrouve une capture 3 fois de suite (correspond à la nouvelle valeur de seuil)
- Durant la procédure de mesure du seuil, une stimulation de secours suit automatiquement chaque
stimulation test (qu’il y ait eu capture ou pas), pour empêcher toute pause ventriculaire - La stimulation de secours est émise 100 ms après la stimulation test ; elle se fait à l’amplitude programmée et à une durée d’impulsion de 1 ms
Adaptation automatique de l’amplitude ventriculaire
Une fois que le seuil a été mesuré, l’amplitude de stimulation est automatiquement adaptée pour les 24 heures suivantes sans vérification cycle à cycle de l’efficacité de la capture (absence de stimulation de secours si perte de capture).
- L’amplitude délivrée pour ces 24 heures dépend des valeurs programmées pour les paramètres « Marge de sécurité en amplitude VD » et « Amplitude minimale ajustée VD »
- Après une recherche de seuil de stimulation réussie, le dispositif calcule une amplitude cible en multipliant la marge de sécurité en amplitude VD par le seuil d’amplitude mesuré à une durée d’impulsion de 0,4 ms
- Cette adaptation ne peut s’effectuer que dans une plage de sortie définie par une limite inférieure programmable (paramètre Amplitude minimale ajustée) et la limite supérieure de 5V et 1 ms
- La durée d’impulsion minimale pour le contrôle du seuil ventriculaire est 0,4 ms
- Si le seuil ventriculaire est mesuré à 0.4V pour 0.4 ms avec une marge de sécurité minimale de 2 fois le seuil et une amplitude minimale de 2V, l’amplitude délivrée est de 2V pour 0.4 ms
- Si le seuil ventriculaire est mesuré à 1.4 V pour 0.4 ms avec une marge de sécurité minimale de 2 fois le seuil et une amplitude minimale de 2V, l’amplitude délivrée est de 2.8V pour 0.4 ms
- Si le seuil ventriculaire est mesuré à 3 V pour 0.4 ms avec une marge de sécurité minimale de 2 fois le seuil et une amplitude minimale de 2V, la durée d’impulsion est alors augmentée pour obtenir un nouveau seuil ; si le nouveau seuil ventriculaire est mesuré à 2.5V pour 0.8 ms, l’amplitude délivrée est de 5V pour 0.8 ms (marge de sécurité en amplitude respectée)
Contrôle automatique du seuil atrial (CSA)
Généralités
Tout comme pour le ventricule, quand le contrôle de seuil atrial est programmé sur
automatique, une mesure quotidienne du seuil de stimulation atriale est réalisée avec
adaptation de la programmation pour les 24 heures qui suivent.
- Contrôle du seuil atrial sur dynamique : mesure quotidienne du seuil de stimulation atriale + adaptation de la programmation pour les 24 heures
- Seuil réalisé systématiquement toutes les 24 heures à 1h00 du matin
- Mesure du seuil atrial basée sur la synchronisation des ondes P et R détectées (2 méthodes en fonction de la présence ou de l’absence de conduction auriculo-ventriculaire)
- Une seule mesure quotidienne du seuil atrial avec adaptation pour les 24 heures suivantes sans contrôle cycle à cycle de la capture
- Amplitude cible en multipliant la marge de sécurité en amplitude OD par le seuil mesuré à une durée d’impulsion de 0,4 ms dans une plage de sortie définie par une limite inférieure programmable (paramètre Amplitude minimale ajustée) et la limite de seuil supérieure de 5,0V et 1,0 ms
- Amplitude maximale pouvant être délivrée: 5V pour 1 ms
- Contrôle de capture atriale sur moniteur : mesure du seuil de stimulation atriale sans adaptation
- Contrôle du seuil atrial sur arrêt : valeurs fixes et pas de seuil automatique mesuré
Contrôle du seuil atrial (CSA) en pratique
Le CSA est disponible lorsque le dispositif fonctionne dans les modes DDD(R) et MVP
(AAI(R)<=>DDD(R)). Si le mode de stimulation programmé est le mode MVP, le dispositif
commute temporairement pendant la durée de la recherche de seuil de stimulation en
mode DDD(R).
- Le stimulateur évalue si le patient est stimulé dans l’oreillette ou s’il y a une détection à une fréquence lente avec recherche d’une synchronisation des ondes P et R détectées
- Le CSA sélectionne automatiquement l’une des deux méthodes suivantes pour évaluer l’efficacité de la capture atriale en fonction du rythme du patient
- Si le rythme sinusal du patient est normal et stable, le dispositif sélectionne la méthode de réinitialisation de la cavité atriale (RCA) ; dans le cas contraire, le dispositif sélectionne la méthode de conduction AV (CAV)
- La réinitialisation de la cavité atriale (RCA) : il s’agit d’une évaluation indirecte de la capture atriale (pas d’analyse de la morphologie du signal atrial stimulé, de la réponse évoquée atriale) ; la perte de
capture atriale est diagnostiquée devant la réapparition d’une activité atriale spontanée} La méthode de conduction AV (CAV) est utilisée lorsqu’une conduction AV 1:1 stable est mise en évidence ; la fréquence de stimulation atriale est augmentée de 15 bpm (sans toutefois dépasser 101 bpm) et le délai AV est allongé ; la perte de capture atriale est diagnostiquée en l’absence de détection
ventriculaire à l’intervalle AP-VS prévu (fenêtre définie à partir des intervalles AP-VS précédents avec capture) ; une impulsion de secours est délivrée pour éviter toute pause ventriculaire - Le test de seuil débute à une amplitude inférieure de 0,125V au dernier seuil mesuré ; en l’absence de recherche antérieure, une nouvelle recherche commence à 0,75V
- Le dispositif diminue l’amplitude par étapes de 0,125V jusqu’à perte de capture
- Il augmente alors l’amplitude de test par étapes de 0,125V jusqu’à obtenir une capture 3 fois de suite; cette amplitude correspond au seuil de stimulation atriale
Adaptation automatique de l’amplitude atriale
- Une seule mesure quotidienne du seuil atrial avec adaptation pour les 24 heures suivantes sans contrôle cycle à cycle de la capture
- L’amplitude cible repose comme pour le ventricule sur les valeurs programmées pour les paramètres Marge de sécurité en amplitude A. et Amplitude atriale minimale ajustée
- Le contrôle du seuil atrial ne permet aucune stimulation atriale à des valeurs supérieures à 5,0 V ou 1,0 ms
La recherche du seuil de stimulation commence à une amplitude de test de 0,125 V en dessous de la dernière mesure. En l'absence d'une telle mesure, une nouvelle recherche commence à une amplitude de 0,75 V. L'appareil continue à diminuer l'intensité de l'impulsion par paliers de 0,125 V jusqu'à ce qu'il atteigne une amplitude de test inférieure au seuil de capture. L'impulsion de test est ensuite augmentée par paliers de 0,125 V jusqu'à ce qu'une même amplitude de test soit classée comme supérieure au seuil de stimulation trois fois consécutivement, ce qui définit le seuil de capture RA. L'amplitude cible est basée sur les réglages programmés pour les paramètres Marge de sécurité de l'amplitude auriculaire et Amplitude minimale adaptée auriculaire.
La gestion des captures ne programme pas les sorties auriculaires >5,0 V ou 1,0 ms. Si le patient a besoin d'une sortie de stimulation plus élevée, l'amplitude et la largeur d'impulsion doivent être programmées manuellement.
Détection
Généralités
Pour les dispositifs les plus récents, la détection est forcément adaptative (non
modifiable) si une détection bipolaire est programmée et forcément fixe si une détection
unipolaire est programmée.
Si la détection est automatique, après une détection ventriculaire, la valeur du seuil s’ajuste à 75% de l’onde R (maximum 8 x la valeur programmée) puis suit une décroissance dans le temps (450 ms) pour atteindre la sensibilité programmée (valeur nominale 0,9 mV).
Après une stimulation ventriculaire, la sensibilité aux évènements ventriculaires reste
inchangée et le dispositif est moins sensible aux évènements auriculaires.
Après une détection auriculaire, la valeur du seuil s’ajuste à 75% de l’onde P (maximum 8 x valeur programmée) puis suit une décroissance dans le temps (200 ms) pour atteindre la sensibilité programmée (valeur nominale 0,3 mV).
