Medtronic - Gestion des arythmies atriales
Généralités
Commutation de mode sur arythmie atriale
Commutation en mode asynchrone (nouvelle plate-forme de stimulateur cardiaque)
Le stimulateur passe en mode DDIR (mode non programmable) lorsque le critère d'apparition soudaine d'AT/AF est rempli si la valeur médiane des 12 derniers intervalles auriculaires détectés est plus courte que l'intervalle AT/AF programmé et si le compteur de preuves d'AF (2 signaux auriculaires détectés entre 2 signaux ventriculaires) est supérieur ou égal à 3. Pour éviter une chute soudaine de la fréquence ventriculaire, il réduit très progressivement la fréquence de stimulation de la fréquence auriculaire synchrone à la fréquence indiquée par le capteur sur plusieurs cycles de stimulation. Les marqueurs d'événements comprennent un marqueur “MS” pour chaque commutation de mode, qu'il s'agisse du mode asynchrone ou synchrone.
- Début d’une arythmie atriale avec accélération du rythme ventriculaire stimulé
- Le critère d'apparition soudaine d'un AT/AF est rempli ; MS (changement de mode) marque la transition vers le mode de repli ; transition du mode de stimulation programmée vers le mode DDIR
- Transition progressive de la fréquence de stimulation ventriculaire rapide à la fréquence servocontrôlée (+40 ms à chaque intervalle)
- Fin de l'arythmie ; retour au mode programmé (sauf pour le mode MVP, pour lequel il y a toujours un retour à DDD avant un retour à AAI)
Commutation en mode synchrone de suivi atrial (nouvelle plateforme de stimulateur cardiaque)
L'épisode se termine lorsqu'un rythme sinusal normal (ou un rythme rythmé normal) est identifié pendant 5 intervalles ventriculaires consécutifs, ou si l'intervalle auriculaire médian est supérieur à l'intervalle de détection AT/AF, ou si le compteur AT/AF est inférieur à 27 pendant 3 minutes.
Mémorisation des épisodes d’arythmie atriale
Les événements atriaux pathologiques sont enregistrés lorsqu'ils provoquent une période réfractaire. Il est possible de visualiser le graphique, les EGMs et un texte récapitulatif pour les différents épisodes enregistrés.
Le rapport du moniteur cardiaque fournit des informations sur les épisodes de AT/AF et les rythmes ventriculaires, indique le temps passé en AT/AF et fournit des informations sur l'évolution du nombre total d'heures de AT/AF par jour (graphique).
Gestion du flutter chez Medtronic
Algorithme de détection du flutter masqué
Cet algorithme recherche la présence d’un signal atrial non vu car tombant dans le blanking atrial post-stimulation ventriculaire quand :
- il y a une succession de cycles rapides AS-VP
- il y a 8 intervalles AS-AS consécutifs qui sont inférieurs à 2 fois la somme délai AV + blanking atrial post-stimulation ventriculaire et inférieurs à 2 fois l’intervalle correspondant à la fréquence de détection d’une arythmie atriale
Dans ce cas, au 9ème cycle, l’algorithme augmente la PRAPV pour faire apparaître en période réfractaire l’évènement auriculaire suivant (AR), ne pas stimuler le ventricule sur un battement et démasquer l’onde de flutter suivante (AS) qui n’est plus dissimulée dans le blanking atrial post-stimulation.
Cet algorithme était présent sur les anciennes plateformes de stimulateur où le blanking atrial post-ventriculaire était absolu. Rappelons que sur les nouvelles plateformes le blanking atrial post-ventriculaire n’est plus absolu (quand méthode BAPV programmée sur partielle ou partielle +), qu’un signal tombant dans le blanking est comptabilisé pour le diagnostic des arythmies ce qui limite l’intérêt de ce type d’algorithme.
Algorithme de prévention de la FA chez Medtronic
Stimulation atriale non-compétitive
Une arythmie atriale peut être amorcée si un événement atrial stimulé survient au cours de la période vulnérable de l’oreillette. La stimulation atriale non compétitive (SANC) est conçue pour éviter le déclenchement d’une arythmie atriale par une stimulation au cours de la période réfractaire relative de l’oreillette.
Lorsque la SANC est programmée sur Marche, un événement atrial réfractaire détecté au cours de la PRAPV déclenche une période SANC programmable pendant laquelle aucune stimulation atriale ne peut se produire.
Lorsque la stimulation atriale est retardée par le fonctionnement de la SANC, le stimulateur tente de conserver une fréquence ventriculaire stable en réduisant le délai AV stimulé qui suit. Il ne raccourcit cependant pas le délai AV stimulé à moins de 30 ms.
L’intervalle SANC est de 400 ms pour 1 cycle de stimulation à chaque fois qu’une réponse aux ESV ou une intervention anti-TRE se produit.
Préférence de stimulation atriale
La stimulation auriculaire préférentielle (PSA) est conçue pour réduire l'incidence des tachyarythmies atriales en réagissant aux variations de fréquence atriales en accélérant la fréquence de stimulation jusqu'à ce qu'une fréquence de stimulation stable soit atteinte, qui est légèrement plus rapide que la fréquence spontanée. Après chaque événement atrial non réfractaire détecté, le dispositif diminue l'intervalle de stimulation auriculaire de la valeur de décrémentation de l'intervalle programmée. Les impulsions de stimulation auriculaire délivrées pour la PSA sont annotées PP (stimulation proactive) sur le marqueur d'événement.
Si l’événement atrial suivant est un autre événement détecté non réfractaire, l’intervalle de stimulation est à nouveau décrémenté. Cette progression continue jusqu’à ce que la fréquence de stimulation dépasse la fréquence spontanée, résultant en un rythme atrial stimulé. Cependant, la valeur de la fréquence maximale programmée fournit une limite de fréquence pour la préférence de stimulation atriale. Après une période programmable de stimulation atriale à 100%, le stimulateur décroît progressivement la fréquence de stimulation à la recherche du battement spontané suivant. Le battement sinusal suivant relance la préférence de stimulation.
Stabilisation du rythme atrial
La stabilisation du rythme atrial (SRA) est une fonction programmable conçue pour éviter la pause sinusale qui suit une ESA (séquences cycles court-long-court qui peuvent entraîner le démarrage brutal de certaines tachyarythmies atriales). Elle réagit à une ESA en élevant instantanément la fréquence de stimulation atriale puis en ralentissant régulièrement la fréquence jusqu’à la fréquence spontanée, la fréquence de stimulation programmée ou la fréquence capteur.
Lorsque le dispositif est activé par une ESA, il délivre une impulsion de stimulation à l’intervalle prématuré augmenté d’un pourcentage de cet intervalle (défini par le paramètre Incrément intervalles en pourcentage programmé). Pour chaque événement atrial stimulé ou détecté ultérieur, le dispositif continue à augmenter chaque intervalle de stimulation du pourcentage programmé de l’intervalle précédent. Le paramètre fréquence maximale définit une limite pour la SRA. Les impulsions de stimulation atriale délivrées pour la SRA sont annotées PP (stimulation proactive) sur le marqueur d’événements.
Stimulation rapide post-commutation de mode
La stimulation rapide post-commutation de mode (PMOP) est une fonction programmable qui fournit une stimulation atriale rapide à la fin d’une commutation de mode
Après une commutation de mode, le dispositif augmente la fréquence de stimulation battement par battement (diminuant l’intervalle de stimulation de 15 ms par impulsion pour l’Adapta et de 70 ms pour l’Advisa) jusqu’à ce qu’elle atteigne la fréquence de stimulation rapide programmée. Il poursuit la stimulation DDIR à la fréquence rapide pendant la durée de stimulation rapide programmée. Il régule ensuite le retour au mode synchrone atrial programmé en ralentissant progressivement la fréquence jusqu’à atteindre la fréquence de stimulation programmée, la fréquence minimale programmée ou la fréquence capteur.
Réponse à une FA conduite
La réponse à une FA conduite, appelée stabilisation du rythme ventriculaire pour les stimulateurs précédents, est conçue pour régulariser la fréquence ventriculaire pendant la FA. Le stimulateur modifie la fréquence de stimulation battement par battement afin de stimuler à proximité de la fréquence ventriculaire intrinsèque moyenne. Les longues pauses sont éliminées, ce qui réduit l’irrégularité de la fréquence ventriculaire. La réponse à la FA conduite fonctionne uniquement en modes asynchrones. Par conséquent, lorsque le dispositif est programmé en mode DDD ou DDDR, la réponse à la FA conduite fonctionne uniquement pendant une commutation en mode VDIR ou DDIR. Pour programmer la réponse à la FA conduite sur Marche, la commutation de mode doit être sur Marche. Les augmentations de la fréquence de stimulation provoquées par la réponse à la FA conduite sont limitées par la fréquence maximale programmée.