Réponse à la tachycardie auriculaire (ATR)

la fréquence de déclenchement RTA correspond à la fréquence à laquelle l’appareil commence à détecter les tachycardies atriales. La fonction de réponse à la tachycardie auriculaire (commutateur de mode ATR) est conçue pour limiter le suivi des arythmies auriculaires en passant automatiquement à un mode sans suivi lorsque les critères ATR programmés sont remplis.

Étape 1 : Le taux de déclenchement de l'ATR est dépassé

L'algorithme ATR surveille en permanence les événements auriculaires détectés qui sont égaux ou supérieurs au taux de déclenchement programmé.

• tous les événements auriculaires réfractaires (PVARP) et non réfractaires sont inclus
• les événements auriculaires survenant au cours de la période de suppression ou des fenêtres de bruit ne sont pas pris en compte

Étape 2 : le nombre d'entrées est atteint

Le décompte d'entrée est un décompte des événements auriculaires qui se produisent au-dessus de la fréquence de déclenchement et détermine la rapidité avec laquelle l'arythmie auriculaire est initialement détectée.

• le compteur d'entrée s'incrémente (+1) pour chaque événement auriculaire détecté égal ou supérieur au taux de déclenchement
• le compteur d'entrée se décrémente (-1) pour chaque événement auriculaire détecté ou stimulé inférieur au taux de déclenchement et pour chaque événement ventriculaire détecté ou stimulé dans lequel il n'y a pas eu d'événement auriculaire au cours des 2 dernières secondes

le compteur d’entrée correspond au nombre d’évènements atriaux rapides détectés nécessaires pour satisfaire la détection initiale et activer la durée et le compteur de sortie

 Étape 3 : les critères de durée sont remplis et le décompte des sorties commence

La durée RTA correspond au nombre de cycles ventriculaires durant lesquels les évènements atriaux continuent d’être évalués après la détection initiale ; si la TA persiste durant la durée, la commutation de mode survient

• la programmation d'une courte durée permet au dispositif de changer de mode plus rapidement, tandis qu'une longue durée empêche le changement de mode en raison d'épisodes d'arythmie auriculaire plus courts et non soutenus
• pendant la durée, le compte de sortie s'incrémente et se décrémente pour s'assurer que le compte reste au-dessus de zéro pendant le nombre programmé de cycles ventriculaires
• en cas d'épisode court et non soutenu de tachycardie auriculaire, le décompte des sorties atteindra zéro avant la fin de la durée et il n'y aura pas de changement de mode.
• si le nombre de sorties est supérieur à zéro à la fin de la durée, le temps et le mode de repli commencent.

Étape 4 : le mode de secours est lancé

Le mode de repli est le mode de stimulation sans suivi, qui est lancé une fois que la durée est atteinte et reste en vigueur jusqu'à ce que le nombre de sorties atteigne zéro.

• si les modes de repli permanent et ATR sont tous deux sensibles au taux, l'appareil utilisera les paramètres du capteur permanent.
• si le mode permanent n'est pas sensible au taux, le mode de repli ATR peut être programmé en fonction du taux à l'aide du capteur d'accéléromètre

Étape 5 : la fréquence de stimulation ventriculaire diminue pendant le temps de repli

Le temps de repli détermine la vitesse à laquelle le rythme ventriculaire diminuera jusqu'à la limite inférieure de repli, le rythme indiqué par le capteur ou le rythme indiqué par le VRR (selon ce qui est le plus rapide).

• la programmation d'un temps de repli plus court entraînera une diminution plus rapide de la fréquence ventriculaire, ce que les médecins peuvent envisager pour les patients symptomatiques à des fréquences ventriculaires plus élevées.
• si le nombre de sorties est atteint alors que l'appareil est en train de revenir à la limite inférieure de débit de repli, il est possible que le débit retombe à la limite inférieure de débit normale de Brady

Étape 6 : le taux de stimulation ventriculaire diminue jusqu'à la limite inférieure du taux de repli

La limite inférieure du taux de repli est le taux inférieur programmable séparément, auquel le taux de stimulation ventriculaire diminuera pendant le temps de repli.

• la limite inférieure du taux de repli peut être supérieure ou inférieure à la limite inférieure du taux normal de Brady

Étape 7 : le nombre de sorties est atteint

Le décompte de sortie est un décompte des événements auriculaires qui se produisent en dessous du taux de déclenchement et détermine si l'appareil entrera dans un commutateur de mode suivant la durée ou si l'appareil sortira d'un commutateur de mode actif une fois que l'arythmie auriculaire aura pris fin.

• le compteur de sortie s'incrémente (+1) pour chaque événement auriculaire détecté égal ou supérieur au taux de déclenchement
• le compteur de sortie se décrémente (-1) pour chaque événement auriculaire détecté ou stimulé inférieur au taux de déclenchement et pour chaque événement ventriculaire détecté ou stimulé dans lequel il n'y a pas eu d'événement auriculaire au cours des deux dernières secondes

Plus le nombre de sorties programmées est faible, plus l'appareil revient rapidement en mode de suivi une fois l'arythmie auriculaire terminée. Tous les événements auriculaires réfractaires et non réfractaires sont inclus, tandis que les événements auriculaires dans la période de suppression ou les fenêtres de bruit ne sont pas comptés.

• si le nombre de sorties atteint zéro pendant la durée, il n'y a pas de changement de mode.
• si le décompte atteint zéro pendant un épisode ATR actif, le changement de mode s'arrête et l'appareil revient aux réglages programmés normaux.

Réponse au flutter atrial (RFA)

La réponse au flutter auriculaire permet une dissociation immédiate de l'oreillette et du ventricule pour les fréquences auriculaires plus rapides que la fréquence de déclenchement AFR programmée. Bien que l'AFR empêche immédiatement le suivi des arythmies atriales et qu'elle soit parfois considérée comme un changement de mode en un temps, un véritable changement de mode ne se produira pas tant que les critères de l'ATR ne seront pas remplis.

• Lors d’un flutter atrial, un signal atrial détecté dans la PRAPV déclenche une fenêtre AFR (si RFA programmée à 230 min-1, fenêtre RFA de 260 ms) ; si un signal atrial est détecté dans cette fenêtre, il déclenche une nouvelle fenêtre (classé AS en période réfractaire).
• si un événement détecté au niveau de l'oreillette se produit dans cette fenêtre AFR (au-dessus du taux de déclenchement de l'AFR), il déclenche une autre fenêtre AFR
• lorsque les événements détectés au niveau de l'oreillette continuent de se produire dans les fenêtres AFR, ils sont classés comme AS réfractaire, ne sont pas suivis et déclenchent à nouveau d'autres fenêtres AFR.

Le fonctionnement en double chambre reprend lorsque la fenêtre PVARP et la fenêtre AFR ont toutes deux expiré sans qu'un sens auriculaire ne se produise à l'intérieur de ces fenêtres.

• La stimulation ventriculaire n’est pas affectée par la RFA, elle survient comme prévue (fréquence minimale ou fréquence capteur).
• la stimulation auriculaire est inhibée pendant les fenêtres AFR

APSA/ProACt

Cet algorithme permet d’augmenter la fréquence de stimulation à la suite d’une d’ESA afin d’éviter la succession cycle court – cycle long.

•  A la suite d’une ESA, l’algorithme ProAct calcule 75 % de l’intervalle VV précédant l’ESA et applique cet intervalle au cycle suivant afin de favoriser la stimulation atriale.
• La fréquence de stimulation est ensuite progressivement abaissée jusqu’à la fréquence minimale en prolongeant de 10 ms l’intervalle VV si 4 cycles consécutifs surviennent avec une détection non ESA, aucun évènement atrial ou une stimulation atriale.
• Ce nouvel intervalle VA est utilisé jusqu’à la détection d’une ESA et le raccourcissement de
  l’intervalle VV par l’algorithme ou jusqu’à ce que l’intervalle VV soit à nouveau prolongé de 10 ms. La fréquence PSA/ProAct indiquée est limitée par la valeur de la fréquence de stimulation
  maximale PSA/ProAct.

Préférence à la stimulation atriale (PSA)
Cet algorithme a pour objectif de prévenir la survenue d’une FA en stimulant l’oreillette
à une fréquence légèrement supérieure au rythme intrinsèque (8 ms). La fréquence de stimulation atriale est donc augmentée lorsque des évènements atriaux détectés se
produisent (raccourcissement de l’intervalle VA de 8 ms). La fréquence de stimulation
PSA est limitée par la Fréquence de stimulation maximale PSA qui est programmable. En
l’absence d’évènement détecté, la fréquence de stimulation est diminuée progressivement
(intervalle V-A augmenté de 10ms).

Régulation de la Fréquence Ventriculaire (RFV)

Chez la majorité des patients l’arythmie auriculaire engendre une réponse ventriculaire rapide et irrégulière, l’irrégularité des cycles ventriculaires pouvant altérer l’hémodynamique du patient. L’objectif de cet algorithme est de réduire la variabilité des cycles RR en augmentant le pourcentage de stimulation. Plus la longueur des cycles ventriculaires est irrégulière, plus l’algorithme force la stimulation.

La moyenne pondérée des 32 cycles précédents est utilisée pour déterminer la fréquence
limite de stimulation en RFV. L’algorithme de RFV répond à un historique de plusieurs
intervalles avec plus d’importance donnée aux intervalles récents :

• pour les cycles détectés : intervalle RFV = 1.1 *1/16 intervalles Courant + 15/16 RFV(t-1)
•  pour les cycles stimulés : intervalle RFV = 1.1 * 1/16 intervalles Courant + 15/16 RFV(t-1)