Medtronic - MVP
Généralités
MVP (stimulation ventriculaire dirigée)
Le mode MVP (Managed Ventricular Pacing) est un mode de stimulation auriculaire conçu pour favoriser la conduction intrinsèque et réduire le pourcentage de stimulation ventriculaire droite inutile.
Détails de fonctionnement
Le MVP offre les fonctions suivantes :
- Stimulation en mode AAI lorsque la conduction AV est intacte
- soutien ventriculaire de secours en cas de perte transitoire de la conduction AV
- capacité à passer automatiquement à la stimulation DDD en cas de bloc AV soutenu
- des vérifications périodiques de la conduction à des intervalles progressivement croissants pendant le fonctionnement en mode DDD, avec la possibilité de repasser en mode AAI lorsque la conduction AV reprend
Conduction AV intacte
Le mode MVP, AAIDDD, fournit une stimulation en mode AAI tout en surveillant la conduction AV (mode ADI). Si la conduction AV est intacte, le dispositif reste en mode AAI. En mode AAI, les paramètres associés à la stimulation auriculaire à chambre unique sont applicables.
Perte transitoire de conduction
En cas de perte transitoire de la conduction AV, le dispositif reste en mode AAI et fournit une impulsion de stimulation ventriculaire de secours en réponse à un intervalle A-A auquel il manque un sens ventriculaire.
Dans cet exemple, la stimulation ventriculaire de secours se produit 80 ms après l'AP programmé sur le cycle suivant les intervalles A-A sans détection ventriculaire valide. L'appareil ne passe pas en DDD après un seul intervalle A-A sans détection ventriculaire valide.
Perte durable de la conduction AV
Lorsqu'aucun événement ventriculaire n'est détecté dans 2 des 4 intervalles A-A précédents, le stimulateur passe automatiquement du mode AAI au mode DDD.
Dans cet exemple, la stimulation ventriculaire de secours se produit 80 ms après l'AP programmé suivant chaque intervalle A-A sans sens ventriculaire valide. Le stimulateur passe en mode DDD car deux des quatre derniers intervalles A-A non réfractaires ne présentent pas d'événement ventriculaire.
Reprise de la conduction AV
Après avoir basculé en mode DDD, l'appareil vérifie périodiquement la conduction AV afin de pouvoir revenir en mode AAI. Le premier contrôle de la conduction AV a lieu 1 minute après le passage en mode DDD. Pendant le contrôle de la conduction, l'appareil passe en mode de stimulation AAI pendant un cycle.
Si l'intervalle A-A suivant comprend un battement ventriculaire détecté, la vérification de la conduction réussit. L'appareil reste en mode de stimulation AAI.
Ce tracé montre un exemple de vérification réussie de la conduction après une minute de stimulation DDD.
Si l'intervalle A-A suivant ne comprend pas de battement ventriculaire détecté, la vérification de la conduction échoue et l'appareil repasse en mode DDD. Le temps entre les contrôles de conduction double alors (2, 4, 8 ... minutes, jusqu'à un maximum de 16 heures) à chaque échec du contrôle de conduction.
Spécificités de l'algorithme
Période réfractaire auriculaireLorsque le MVP fonctionne en mode AAI, la période réfractaire auriculaire n'est pas programmable. Elle est automatiquement ajustée en fonction de la fréquence cardiaque actuelle : 600 ms pour les fréquences inférieures à 75 bpm et 75% de l'intervalle ventriculaire pour les fréquences égales ou supérieures à 75 bpm. Une activité auriculaire détectée au cours de cette période réfractaire auriculaire dynamique ne réinitialise pas l'intervalle d'échappement A-A afin d'éviter des passages inappropriés au DDD en présence de contractions auriculaires prématurées non conduites.
PVC et tachyarythmies ventriculairesLe MVP fonctionne en mode AAI et inhibe la stimulation auriculaire en réponse aux PVC, aux séries de PVC et aux épisodes de tachyarythmie ventriculaire, car la suppression de la chambre transversale peut affecter la détection des arythmies ventriculaires. Ce comportement a pour but d'éviter une stimulation auriculaire inutile lorsque la fréquence ventriculaire est plus rapide que la fréquence de stimulation. Il permet également aux fonctions de détection des tachyarythmies de fonctionner sans être perturbées par les périodes de suppression causées par la stimulation auriculaire.
Pause ventriculaire et limite inférieure de la fréquenceLe mode MVP permet, en cas de perte brutale de la conduction auriculo-ventriculaire, avant le passage en mode DDD, des pauses occasionnelles pouvant aller jusqu'à deux fois l'intervalle de fréquence inférieure programmé. Il est donc recommandé de programmer la fréquence inférieure à 50 bpm ou plus pour réduire la durée de la pause en cas de perte de la conduction auriculo-ventriculaire.
Bloc cardiaque completPour les patients présentant un bloc AV complet, l'appareil fonctionne en mode DDD de manière persistante. Toutes les 16 heures, l'appareil vérifie la conduction AV, ce qui se traduit par un seul battement ventriculaire interrompu. Si cette pause est symptomatique, la programmation du mode DDD peut être plus appropriée.
Intervalles PR longsL'appareil reste en mode AAI : pour les patients ayant un long intervalle PR, l'appareil reste en mode AAI. Les modes permanents DDDR ou DDD peuvent être plus appropriés pour les patients présentant un bloc AV du premier degré symptomatique, en particulier s'il n'y a pas de réduction de l'intervalle PR pendant l'exercice.
Opération immédiatement après l'implantationL'appareil est livré en mode MVP et fonctionne initialement en mode DDD. Environ 30 minutes après l'implantation, le dispositif vérifie automatiquement la conduction AV et passe en mode AAI si nécessaire.
Mise à jour de l'algorithme MVP
Pour répondre à certaines limitations de la première version, l'algorithme MVP a été mis à jour dans les plateformes les plus récentes.
Passage au DDD en cas de longs intervalles entre les PR
La présence d'un intervalle PR très long peut s'accompagner d'une symptomatologie plus ou moins importante. Dans la première version de l'algorithme MVP, l'appareil ne basculait pas en cas d'intervalles PR longs. À la demande de certains médecins confrontés à des patients restant symptomatiques en cas de PR long à l'effort, l'algorithme a été modifié en conséquence.
L'appareil surveille l'intervalle PR (AS-VS) et AR (AP-VS). Lorsque l'intervalle AV moyen dépasse une limite AV fixe programmable, l'appareil passe en mode DDD.
La limite de l'intervalle AV est programmable. Si l'intervalle AV moyen du patient dépasse cette limite d'intervalle AV, l'appareil passe en mode DDD.
Chez ce patient, la limite AV a été programmée à une valeur de 300 ms : l'appareil passe en mode DDD lorsque l'intervalle AV moyen dépasse 300 ms.
La première vérification de la conduction auriculo-ventriculaire a lieu 1 minute après le passage en mode DDD ; pendant cette vérification, si l'intervalle PR ou AR reste prolongé et supérieur à la valeur programmée, l'appareil continue en mode DDD ; l'intervalle entre chaque contrôle de la conduction est alors doublé (2, 4, 8... minutes jusqu'à un maximum de 16 heures).
Par défaut, la fonction PR longue de l'algorithme MVP est programmée sur OFF.
Réduction de la pause ventriculaire après un bloc AV
Dans la version initiale de l'algorithme MVP, la pause ventriculaire suivant le bloc AV pouvait potentiellement générer des symptômes et pouvait rarement conduire à une arythmie ventriculaire dépendante de la pause. Le changement le plus important de la version actualisée est que l'appareil n'attend pas l'événement auriculaire suivant pour détecter la perte de conduction AV. Si le signal ventriculaire détecté est tardif par rapport aux événements récents de conduction AV, l'appareil stimule l'oreillette puis le ventricule avec un court délai AV de 80 ms.
Cette figure montre la différence en termes de pause ventriculaire avec les deux versions de l'algorithme MVP.
L'appareil analyse les intervalles PR successifs (AP-VS ou AS-VS) ; si la conduction auriculo-ventriculaire est altérée (absence d'onde R dans une fenêtre variable en fonction des intervalles PR précédents), l'oreillette est stimulée au moins 420 ms, 600 ms au maximum, après l'activité auriculaire “bloquée” (spontanée ou stimulée). La durée de l'intervalle AA dépend des mesures précédentes des intervalles PR (420 ms si PR 320 ms, l'intervalle AA sera allongé de 100 ms jusqu'à une limite de 600 ms (par exemple, si l'intervalle PR moyen est de 400 ms, l'intervalle AA sera de 500 ms). Le timing est le même, que les séquences AV précédentes aient été AP-VS ou AS-VS. La stimulation ventriculaire est ensuite délivrée 80 ms après la stimulation auriculaire.
L'objectif de cette séquence (stimulation auriculaire avant la stimulation ventriculaire) est d'éviter l'apparition d'une pause tout en maintenant la synchronisation auriculo-ventriculaire afin d'empêcher la conduction rétrograde et de réduire ainsi le risque de tachycardie induite par le stimulateur cardiaque. Le délai AA minimal de 420 ms permet également d'éviter la stimulation au cours d'une période de vulnérabilité auriculaire et d'éviter l'induction d'arythmies auriculaires.
Réduction de la pause ventriculaire maximale après le PVC : La synchronisation VA est ajustée (sur la base de la synchronisation des événements précédents) pour obtenir un intervalle VV minimum de 1000 ms lorsqu'une PVC se produit. L'historique des intervalles AV est utilisé pour déterminer l'intervalle VA afin de réduire la pause après les PVC. Le timing VA est ajusté (sur la base de l'historique du timing de l'événement) pour obtenir une pause plus courte après les rythmes de sauvegarde ventriculaire.
Vérification de la conduction : afin d'éviter la répétition de la vérification de la conduction chez les patients présentant des épisodes fréquents de bloc AV. Si la vérification de la conduction est réussie, mais que l'appareil repasse en mode DDD(R) dans les 15 secondes, la vérification de la conduction est à nouveau considérée comme un échec et l'intervalle de vérification de la conduction n'est pas réinitialisé à 1 minute, mais reste à son niveau actuel.
Retarder la vérification de la conduction à des taux élevés : pour éviter l'apparition d'une onde P bloquée pendant l'exercice, si la fréquence du capteur est supérieure à 90 bpm et que l'intervalle AR moyen est supérieur à 300 ms, la vérification de la conduction est retardée d'une minute. Si les conditions sont toujours réunies après 1 minute, la vérification de la conduction est à nouveau retardée d'une minute.
Crossblanking : la suppression ventriculaire suivant la stimulation auriculaire a été réduite de 30 ms à 10 ms pour réduire le risque de sous-détection d'une PVC tardive.
Le mode MVP passe en mode diagnostic : le journal de diagnostic a été ajouté pour comprendre la nature et la fréquence des changements de mode. L'appareil conserve les 10 derniers changements de mode MVP vers le mode DDD et le nombre de changements de mode MVP depuis la dernière session. Le journal des changements de mode MVP le plus récent enregistre les informations suivantes lorsque l'appareil, programmé pour un mode de stimulation MVP, passe du mode AAI au mode DDD :
- Type de commutateur de mode
- Date et heure du changement de mode
- Fréquence ventriculaire médiane au moment du changement de mode
- Intervalle AV au moment du changement de mode
