Medtronic - MVP
Généralités
Managed Ventricular Pacing (MVP)
Le MVP (Managed Ventricular Pacing) est un mode disponible sur les stimulateurs Medtronic pour réduire le pourcentage de stimulation ventriculaire inutile
Détails de fonctionnement
Le MVP offre les fonctions suivantes :
1) Le MVP (Managed Ventricular Pacing) est un mode disponible sur les stimulateurs Medtronic pour réduire le pourcentage de stimulation ventriculaire inutile
2) Le mode MVP, AAI<=>DDD, permet un fonctionnement AAI avec analyse de la détection
ventriculaire (mode ADI)
3 )Le mode MVP tolère l’existence d’une onde P bloquée; une seule onde P bloquée isolée n’induit pas de commutation vers le mode DDD
4) La présence d’un délai AV court (80 ms) avec stimulation ventriculaire de secours après
la stimulation atriale suivant l’onde P bloquée constitue la signature permettant de reconnaître le fonctionnement de cet algorithme sur un ECG de surface
5) Sur la première version du MVP, il existe un seul critère de commutation du mode ADI vers le mode DDD ; le dispositif commute automatiquement si 2 activités atriales (ondes P ou stimulations atriales) sur 4 sont bloquées
6) Quand le dispositif a commuté vers le mode DDD, il recherche périodiquement l’existence d’une conduction atrioventriculaire spontanée permettant un retour au
mode ADI
7) Quand le stimulateur commute en mode DDD, la première recherche de conduction spontanée survient 1 minute après
8) Si le premier intervalle auriculaire n’inclut pas de détection ventriculaire (activité atriale bloquée), la recherche est négative ; le dispositif continue à fonctionner en mode DDD ; le délai pour les recherches suivantes est alors progressivement doublé (2, 4, 8 … minutes jusqu’à un maximum de 16 heures) après chaque recherche négative
9) Pour répondre à certaines limites observées avec la première version du mode MVP, le fonctionnement du MVP a été modifié sur les plateformes les plus récentes
10) Dans la nouvelle version de l’algorithme, le stimulateur peut commuter vers le mode DDD en présence d’un intervalle PR prolongé (BAV du premier degré) ; la durée maximale de la pause observée en présence d’une activité atriale bloquée a également
été diminuée pour limiter le risque pro-arythmique
Première version du MVP
BASES DE FONCTIONNEMENT
- Le dispositif fonctionne en mode ADI quand la conduction auriculoventriculaire est préservée
- Une stimulation ventriculaire de secours peut être délivrée quand la conduction
auriculoventriculaire s’altère - Le dispositif commute automatiquement vers le mode DDD si la conduction auriculoventriculaire
s’altère - Quand le dispositif a commuté en mode DDD, il évalue régulièrement la qualité de la conduction
auriculoventriculaire et rebascule vers le mode ADI quand la conduction redevient “normale”
Conduction AV préservée
Le mode MVP, AAIDDD, permet une stimulation simple chambre AAI tout en contrôlant la conduction auriculoventriculaire (mode ADI).
Altération transitoire de la conduction AV
Si une seule onde d’activité atriale (onde P ou stimulation atriale) est bloquée (absence de détection ventriculaire sur un cycle AS-AS, AS-AP, AP-AS ou AP-AP), le stimulateur délivre une stimulation ventriculaire de secours à la suite de l’activation atriale suivante.
Sur cet exemple, la stimulation ventriculaire de secours est délivrée 80 ms après la stimulation atriale qui suit la stimulation atriale bloquée. Ce délai AV court de 80 ms représente la signature de cet algorithme facilement reconnaissable sur un tracé ECG (activité atriale bloquée-stimulation atriale-stimulation ventriculaire avec délai AV court). Quand une onde P est bloquée (détection atriale), la stimulation ventriculaire sur le cycle qui suit est délivrée 80 ms après le moment où serait survenue une éventuelle stimulation atriale (et non pas 80 ms après la détection atriale qui suit). On ne retrouve donc pas ce délai AV court de 80 ms sur une séquence onde P bloquée (AS)-onde P (AS)-stimulation ventriculaire.
Altération soutenue de la conduction AV
Quand 2 activités atriales sur 4 sont bloquées (absence de détection ventriculaire sur un cycle AS-AS, AS-AP, AP-AS ou AP-AP), le dispositif commute automatiquement vers le mode DDD.
Dans cet exemple, une première stimulation ventriculaire de secours (délai AV 80 ms) est délivrée après la première stimulation atriale bloquée ; séquence identique sur le cycle suivant (seconde stimulation atriale bloquée). Le stimulateur commute alors vers le mode DDD (délai AV programmé) car sur 2 des 4 cycles atriaux précédents, aucune détection ventriculaire n’a été détectée.
Évaluation de la conduction AV
Quand le dispositif a commuté vers le mode DDD, il recherche périodiquement la reprise d’une éventuelle conduction spontanée permettant un retour au mode ADI. La première recherche se produit après 1 minute de fonctionnement en mode DDD. Le dispositif bascule alors automatiquement en mode ADI sur un cycle. Si le cycle atrial suivant est conduit (détection ventriculaire, cycle AP-VS ou AS-VS), le dispositif continue à fonctionner en mode ADI
Si l'intervalle A-A suivant comprend un battement ventriculaire détecté, la vérification de la conduction réussit. L'appareil reste en mode de stimulation AAI.
Ce tracé montre un exemple de vérification réussie de la conduction après une minute de stimulation DDD.
Si l'intervalle A-A suivant ne comprend pas de battement ventriculaire détecté, la vérification de la conduction échoue et l'appareil repasse en mode DDD. Le temps entre les contrôles de conduction double alors (2, 4, 8 ... minutes, jusqu'à un maximum de 16 heures) à chaque échec du contrôle de conduction.
Spécificités de l'algorithme
Période réfractaire atrialeQuand le stimulateur fonctionne en mode ADI, la période réfractaire atriale est non programmable. Elle s’adapte automatiquement en fonction de la fréquence atriale : si la fréquence atriale est inférieure à 75 battements/minute, elle est de 600 ms ; si la fréquence atriale est à 75 battements/minute ou plus, la période réfractaire atriale dure 75% du cycle atrial.
Extrasystoles ventriculaires et arythmie ventriculaireQuand le stimulateur fonctionne en mode ADI, il inhibe la stimulation atriale en réponse à une ESV, une salve ventriculaire ou un épisode de TV. Cela permet d’éviter une stimulation atriale quand la fréquence ventriculaire est supérieure à la fréquence de stimulation atriale. Cela permet également une meilleure détection ventriculaire. En effet, une stimulation atriale est suivie d’un blanking ventriculaire pour éviter l’écoute croisée ce qui réduit les capacités de détection ventriculaire.
Pause ventriculaire et programmation de la fréquence minimaleQuand le stimulateur fonctionne en mode ADI et que la conduction AV s’altère, la pause ventriculaire maximale peut correspondre à environ la moitié de la fréquence minimale programmée (pause d’environ 2 secondes pour une programmation à 60 battements/ minute). Il est donc préférable de ne pas programmer de fréquence minimale trop basse (inférieure à 50 battements/minute par exemple).
Bloc AV completPour les patients en BAV complet permanent programmés en MVP, le dispositif fonctionne au long cours en mode DDD. Toutes les 16 heures cependant, une activité atriale est bloquée. Si le BAV est permanent, il est légitime de déprogrammer le MVP pour une programmation standard DDD.
Intervalles PR longsChez les patients présentant un BAV du premier degré et programmés en MVP, le stimulateur fonctionne en mode ADI (pas de commutation si absence d’ondes P bloquées). Il peut être souhaitable de programmer ces patients en mode DDD quand le BAV du premier degré devient symptomatique à l’effort (PR restant long à l’effort).
Fonctionnement après l’implantationLe stimulateur est livré avec le mode MVP sur On. Après la connexion des sondes, le stimulateur fonctionne en mode DDD pendant 30 minutes puis bascule vers le mode ADI, si il existe une conduction AV 1:1.
Version modifiée du MVP
Pour répondre à certaines limitations de la première version, l'algorithme MVP a été mis à jour dans les plateformes les plus récentes.
Passage au DDD en cas de longs intervalles entre les PR
Comme expliqué précédemment, la présence d’un PR long à l’effort peut être symptomatique. Dans la première version de l’algorithme, le stimulateur ne pouvait pas commuter en présence d’un PR long. Le fonctionnement a donc été modifié à la demande de certains médecins décrivant certains patients symptomatiques en rapport avec un intervalle PR allongé à l’effort.
Le stimulateur mesure continuellement les intervalles AS-VS et AP-VS. Quand la valeur moyenne de ces intervalles dépasse une valeur limite programmable, le dispositif commute en mode DDD. La durée du délai AV limite est programmable
Chez ce patient, la valeur limite du délai AV a été programmé à 300 ms ; le dispositif commute en mode DDD quand la valeur moyenne dépasse 300 ms.
Après avoir commuté en mode DDD, le stimulateur évalue la conduction AV après 1 minute. Si l’intervalle AS-VS ou AP-VS reste supérieur à la valeur limite programmée, le stimulateur continue à fonctionner en mode DDD et espace progressivement ses recherches.
En nominal, la capacité de commutation sur PR long est sur Off.
Diminution de la durée de la pause ventriculaire
Dans la première version du mode MVP, la durée maximale de la pause ventriculaire dépendait de la programmation de la fréquence minimale. La littérature retrouvait quelques cas de pauses symptomatiques et quelques cas de pauses ventriculaires responsables de l’induction d’une arythmie ventriculaire aux conséquences potentiellement catastrophiques. Le fonctionnement a été modifié pour réduire la durée de la pause. Le stimulateur n’attend pas l’activité atriale qui suit pour déterminer que la conduction AV est altérée. Quand après une activation atriale spontanée ou stimulée, la détection ventriculaire est retardée et ne survient pas dans un certain délai, le stimulateur stimule l’oreillette de façon prématurée par rapport à l’intervalle d’échappement atrial attendu puis stimule le ventricule avec un délai AV court de 80 ms.
Cette figure montre les différences de fonctionnement et de durée de pause ventriculaire avec la version ancienne et la version modifiée du mode MVP.
e stimulateur mesure les intervalles AP-VS et AS-VS ; si la conduction AV est altérée (absence d’onde R dans une fenêtre variable dont la durée dépend de la durée des intervalles précédents), l’oreillette est stimulée 420 ms au minimum, 600 ms au maximum après l’activité atriale “bloquée”. La durée de cet intervalle atrial est égale à 420 ms si la moyenne des intervalles précédents est inférieure à 320 ms. Si la moyenne est supérieure à 320 ms, l’intervalle atrial sera plus long de 100 ms que la valeur moyenne avec une valeur limite de 600 ms. Ce délai est le même si les séquences AV précédentes sont AP-VS ou ASVS. Une stimulation ventriculaire est délivrée 80 ms après cette stimulation atriale.
L’intérêt de cette séquence (stimulation atriale avant la stimulation ventriculaire) est de réduire la durée de la pause ventriculaire tout en maintenant le synchronisme atrioventriculaire pour prévenir la survenue d’une conduction rétrograde et réduire le risque de TRE. La durée minimale de l’intervalle A-A (420 ms) permet d’éviter de stimuler dans la période vulnérable atriale et de réduire le risque d’induction d’une FA.
Réduction de la durée de pause suivant une extrasystole ventriculaire : Le délai VA est ajusté pour assurer que l’intervalle VV ne dépasse pas 1000 ms à la suite d’une ESV. L’analyse des intervalles AV est utilisé pour déterminer l’intervalle VA qui permettre de réduire la durée de la pause.
Recherche d’une conduction spontanée après commutation en DDD Pour éviter la répétition des recherches, si une recherche s’avère positive (présence d’une onde R détectée quand le stimulateur bascule en ADI sur un cycle) mais que le stimulateur rebascule vers le mode DDD (2 activités atriales sur 4 bloquées) dans les 15 secondes, la recherche est classée comme négative et l’intervalle de recherche n’est pas automatiquement réinitialisé à 1 minute mais reste à la valeur en cours.
Recherche d’une conduction spontanée à l’effort Pour éviter la survenue d’éventuelles ondes P bloquées à l’effort, si la fréquence capteur est supérieure à 90 battements/minute et que l’intervalle AR est supérieur à 300 ms, la recherche de conduction (passage en ADI sur un cycle) est retardée de 1 minutes. Si après une minute, les conditions précédentes sont toujours présentes, la conduction est encore retardée de 1 minute.
Blanking ventriculaire suivant la stimulation atriale La durée du blanking a été réduite de 30 à 10 ms pour réduire le risque de sous-détection d’une ESV tardive.
Fonctions diagnostiques De nouvelles informations sont disponibles à propos des commutations vers le mode DDD (décompte du nombre de commutations depuis la précédente interrogation). Les 10 derniers épisodes sont stockés dans les mémoires avec pour chaque épisode différentes informations (date et horaire, fréquence ventriculaire, délai AV). En revanche, aucun EGM contemporain de la commutation AAI-DDD n’est enregistré.
- Type de commutateur de mode
- Date et heure du changement de mode
- Fréquence ventriculaire médiane au moment du changement de mode
- Intervalle AV au moment du changement de mode
